Atropín alebo stimulácia?
Vo väčšine systémov predpopitálnej pohotovostnej zdravotnej starostlivosti v Spojených štátoch existujú dve možnosti priamej liečby symptomatickej bradykardie, ktorú majú k dispozícii paramedici : transkutánna stimulácia (TCP) alebo intravenózne podávanie atropín sulfátu. V mnohých systémoch sa diskutuje o tom, ktorý spôsob liečby je preferovaný. Je to skvelý príklad spôsobu, akým sa medicína založená na dôkazoch pohybuje medzi jednotlivými liečbami v prípade niektorých podmienok založených na množstve údajov, ktoré sa vytvárajú na jednej alebo druhej strane diskusie.
Symptomatická bradykardia
Bradykardia (pomalá srdcová frekvencia) je typicky definovaná ako pulzová frekvencia menšia ako 50 úderov za minútu (BPM). Máme obavy, keď pacient s bradykardiou má príznaky, ktoré môžu byť spôsobené pomalou pulzovou frekvenciou - alebo - pacient má príznaky, ktoré sú spôsobené rovnakou vecou, ktorá spôsobuje bradykardiu. V každom prípade, pacient má symptómy bradykardie. Symptómy, ktoré sprevádzajú bradykardiu a považujú sa za významné, zahŕňajú:
- Hypotenzia (nízky krvný tlak)
- Bolesť v hrudi
- Dýchavičnosť
- závrat
- synkopa
- zmätok
Niektorí ľudia, zvlášť trpezliví športovci, môžu mať pokojové srdcové frekvencie, ktoré sú pomalšie ako 50 BPM a zatiaľ čo to je technicky bradykardia, príde bez symptómov (asymptomatické).
Nestabilná alebo stabilná symptomatická bradykardia
Tieto príznaky možno rozdeliť do dvoch kategórií: hemodynamicky nestabilné verzus hemodynamicky stabilné. Hemodynamicky nestabilná bradykardia sa týka tých, ktoré vedú k strate perfúzie a sú sprevádzané hypotenziou alebo príznakmi, ktoré preukazujú nedostatok perfúzie mozgu (závrat, synkopa a zmätenosť).
Zvyčajne sú tieto symptómy dôsledkom bradykardie, a preto môže príznaky vyriešiť bradykardiu.
Bolesť na hrudníku a dýchavičnosť môžu sprevádzať buď hemodynamicky stabilnú alebo nestabilnú bradykardiu. Pri nestabilnej bradykardii môže byť nedostatok perfúzie príčinou bolesti na hrudníku alebo dyspnoe.
Pri stabilnej bradykardii by ostatné kardiálne stavy mohli viesť k príznakom a bradykardii. Niektoré systémy núdzových lekárskych služieb považujú bradykardiu za stabilnú, ak jediným sprievodným príznakom je bolesť na hrudi alebo dýchavičnosť. Iné systémy ju považujú za nestabilné. Paramedici by mali vždy dodržiavať svoje miestne protokoly.
Atrioventrikulárny blok (AVB)
Niektoré bradykardie môžu byť dôsledkom zlého vedenia cez atrioventrikulárny (AV) uzol , ktorý prenáša impulz, ktorý srdce sťahuje z predsiene (horné dve komory) do komôr (dve spodné komory). AV uzol poskytuje nepatrnú prestávku vo vedení impulzu, aby poskytol čas, aby sa krv stlačila z predsiene a úplne vyplnila komory. Po pauze sa impulz posunie do Bundle of His a ďalej na vlákna Purkinje , kde spôsobí, že komory zmrštia a tlačia krv do tepien (pulz). Heart bloky (ďalší termín pre AVB) majú tri stupne.
AVB prvého stupňa jednoducho zvyšuje prirodzenú prestávku, ktorú má AV uzol vytvoriť. AVB prvého stupňa nemá žiadny vplyv, ak vôbec, na srdcovú frekvenciu. Rýchlosť v tomto prípade je stále nastavená sínusovým uzlom nachádzajúcim sa v ľavej predsieni.
Väčšina blokov prvého stupňa sa považuje za neškodnú.
Existujú dva typy AVB druhého stupňa:
- Druhý stupeň typu I (známy tiež ako Wenckebach ) je progresívne spomalenie vedenia cez AV uzol, až kým impulz neprejde z predsiene do komôr. Akonáhle sa to stane, vedenie začne rýchlejšie a potom sa postupne spomaľuje. Ak dôjde k poklesu impulzov dostatočne často, môže znížiť hodnotu BPM na menej ako 50. Napríklad ak pacient má AVB druhého stupňa typu 1 a každé tretie tlkot srdca sa nestane, ale sínusový uzol vysiela 70 impulzov za minútu, Výsledná frekvencia impulzov bude 46 za minútu.
- Druhý stupeň typu II nie je progresívny ako typ I, ale stále vedie k tomu, že niektoré impulzy nie sú vedené cez AV uzol a vynechaný tón. Zmeškané beaty sa môžu stať v tvare alebo náhodným spôsobom. Či tak alebo onak, strata dostatočného počtu úderov za minútu môže spôsobiť, že impulz bude menší ako 50 BPM a bol by považovaný za bradykardiu.
AVB tretieho stupňa (nazývaný aj kompletný AVB alebo kompletný blok srdca ) sa vyskytuje, keď impulzy nezdá, že sa vôbec dostanú cez AV uzol. V tomto prípade bude atria poraziť bubon sínusového uzla, ale komory budú robiť svoju vlastnú vec. Komory, ktoré nemajú rýchlejší kardiostimulátor, sa budú pohybovať niekde medzi 20-40 BPM, dostatočne pomaly, aby boli považované za bradykardiu. Napriek tomu, že sa v priebehu tretieho stupňa AVB nazýva kompletný blok, môže sa vyskytnúť aj nejaké vedenie cez AV uzol. Ak je vedenie príliš pomalé, komory nebudú čakať na to, či niečo prechádza a bude sa správať rovnako, ako by to bolo, ak by vodivosť bola úplne zablokovaná. Táto nuance je veľmi dôležitá pri diskusii o tom, či sa má celá srdcová blokáda vyskúšať alebo nie.
Liečba symptomatickej bradykardie
Stabilná bradykardia sa rieši liečbou základnej príčiny bradykardie. Ak ide o akútny infarkt myokardu (AMI), liečba AMI by mala pozitívny vplyv na bradykardiu. Ak ide o lieky, odstránenie alebo úprava liekov by malo pomôcť.
Nestabilná bradykardia sa má liečiť priamo. Neschválená, hemodynamicky nestabilná bradykardia sa môže vymaniť z kontroly - nedostatok perfúzie môže ďalej ovplyvniť tok krvi. Znížená perfúzia v mozgu môže viesť k mŕtviciam, závratom alebo zmätku.
Existujú tri spôsoby liečby nestabilnej symptomatickej bradykardie: zvýšenie krvného tlaku (a teda perfúzie) zvýšením objemu tekutiny v kardiovaskulárnom systéme, zúžením periférnych krvných ciev, aby sa krv presúvala smerom k životne dôležitým orgánom alebo zvýšená srdcová frekvencia. Najúspešnejšia liečba využíva kombináciu všetkých troch.
A bolus intravenóznej tekutiny môže pomôcť zvýšiť krvný tlak a zlepšiť perfúziu. Sympatomimetické lieky, ako je dopamín, môžu pomôcť odstrániť krv od okraja a sústrediť tlak na jadro, hlavne na mozog a srdce. Sympatomimetické lieky môžu tiež pomôcť zvýšiť srdcovú frekvenciu, čo je najpriamejšia možná liečba. Vo väčšine prípadov dôjde k významnému zvýšeniu srdcovej frekvencie len pri podávaní sulfátu atropínu alebo pri terapeutickej stimulácii.
A teraz, debata.
Atropín alebo transkutánna stimulácia
American Heart Association odporúča sulfát atropínu ako prvú líniu liečby symptomatickej bradykardie bez ohľadu na to, či je alebo nie je spôsobený AVB. Toto je miesto, kde prichádza nuansa kompletných srdcových blokov. Všeobecne sa predpokladá, že zatiaľ čo atropín zlepšuje vedenie cez AV uzol, neurobí nič pre skutočný kompletný srdcový blok.
Práve v čase, keď bola k dispozícii zdravotníckym pracovníkom v teréne, začala byť používanie atropínu napadnutá transkutánnou stimuláciou (schopnosť dočasne aplikovať elektrický kardiostimulátor externe pomocou adhezívnych náplastí na hrudník a / alebo chrbát). Existuje niekoľko dôvodov. Najčastejším dôvodom je, že atropín zvyšuje spotrebu kyslíka v srdcových svaloch, čo by mohlo zhoršiť AMI. Druhým najčastejším dôvodom je, že atropín neovplyvňuje kompletné srdcové bloky.
Ani jeden z týchto dôvodov však nepodlieha kontrole. Neexistuje žiadny zverejnený dôkaz, že atropín pri podávaní symptomatickej bradykardie zhoršuje infarkt myokardu. Kompletné AVB je tiež mimoriadne zriedkavý stav, ktorý je relatívne ľahko identifikovateľný prostredníctvom EKG. Aj keď je tretí stupeň AVB chybne identifikovaný alebo nejasný a atropín je podávaný, v najhoršom prípade nedôjde k žiadnej zmene srdcovej frekvencie av najlepšom prípade tam bude nejaké zlepšenie.
Neochota používať atropín sa zhoršuje v presvedčení, že transkutánna stimulácia sa dá ľahko aplikovať v predhospitálnom prostredí a že ide o benígnu liečbu s niekoľkými vedľajšími účinkami. V praxi je TCP často nesprávne aplikovaný paramedikami a pacienti nemajú vždy pozitívne výsledky, dokonca aj keď záchranár verí, že kardiostimulátor "zachytáva" (čo vedie ku komorovému kontrakcii a impulzu pre každý stimulovaný impulz). Používanie protokolu TCP je vysoko akútna a nízkofrekvenčná zručnosť s výrazným potenciálom na nesprávne použitie.
Zrátané opatrenie: Medicína pred Edisonom
V mnemotechnickej ťažkej oblasti núdzových lekárskych služieb je táto rozprava často formulovaná o tom, či sa pri liečení nestabilnej bradykardie používa Edison (elektrická energia) alebo liek (atropín). Podobná diskusia - bez diskusie - o tom, či používať Edison alebo liek na nestabilnú tachykardiu.
Najlepšia vec, ktorú si treba spomenúť, je nasledovať Americkú asociáciu srdca a vyskúšať atropín. Dôkazy naznačujú, že pacientovi nepoškodí. Ak bude atropín fungovať, zvyčajne to funguje za minútu od podania. Ak dve dávky a dve minúty neskôr atropín neurobil trik, je čas prejsť na TCP.
> Zdroje:
Brady WJ Jr, Harrigan RA. Diagnostika a manažment bradykardie a atrioventrikulárneho bloku súvisiaceho s akútnou koronárnou ischémiou. Emerg Med Clin North Am . 2001 máj, 19 (2): 371-84, xi-xii. Preskúmanie.
> Brady WJ, Swart G, DeBehnke DJ, Ma OJ, Aufderheide TP. Účinnosť atropínu pri liečbe hemodynamicky nestabilnej bradykardie a atrioventrikulárneho bloku: úvahy v predhospitálnom a pohotovostnom oddelení. Resuscitácia . 1999 Jun; 41 (1): 47-55.
> Morrison LJ, Long J, Vermeulen M, Schwartz B, Sawadsky B, Frank J, Cameron B, Burgess R, Shield J, Bagley P, Mausz V, Brewer JE, Dorian P. Randomizovaná kontrolovaná štúdia uskutočniteľnosti porovnávajúca bezpečnosť a účinnosť prehospitálna stimulácia versus bežná liečba: "PrePACE". Resuscitácia . 2008 Mar, 76 (3): 341-9. Epub 2007 október 22.
> Sherbino J, Verbeek PR, MacDonald RD, Sawadsky BV, McDonald AC, Morrison LJ. Predklinická transkutánna srdcová stimulácia pre symptomatickú bradykardiu alebo bradyasystolickú zástavu srdca: systematický prehľad. Resuscitácia . 2006 Aug. 70 (2): 193-200. Epub 2006 jún 30. Prehľad.
> Swart G, Brady WJ Jr, DJ DeBehnke, MA OJ, Aufderheide TP. Akútny infarkt myokardu komplikovaný hemodynamicky nestabilnou bradyarytmiou: prehospital a ED liečba atropínom. Am J Emerg Med . 1999, 17 (7): 647-52.