AIDS a vysoké dávky steroidov môžu spôsobiť imunosupresiu
Nedávno sme v dôsledku zavedenia nových imunosupresívnych liekov a zvýšenia počtu transplantácií orgánov videli viac ľudí, ktorí sú imunosuprimovaní alebo žijú s oslabenou imunitou.
Imunitný systém je zbierka všetkých buniek, tkanív a orgánov, ktoré pomáhajú telu odvrátiť infekciu. Bez intaktného imunitného systému sa človek stáva obeťou vonkajšieho sveta.
Viac silné imunosupresívne liečebné režimy sú však len jedným z dôvodov, prečo sa ľudia stali imunosupresívnymi alebo imunokompromitovanými. Skutočne, iné zlé veci môžu narušiť aj imunitný systém, vrátane AIDS a zdedených chorôb.
Čo je imunitný systém?
Váš imunitný systém existuje na prevenciu alebo zmiernenie infekcie. Bunky a dráhy imunitného systému sú zložité a rôznorodé a zaplavujú všetky časti tela.
Tu sú rôzne zložky imunitného systému:
- Kostná dreň je miestom, kde začína všetka zábava. Kostná dreň obsahuje kmeňové bunky, ktoré sa stávajú rôznymi imunitnými bunkami (B bunky, T bunky, lymfocyty a tak ďalej).
- Nielenže je koža prvou líniou obrany pred urážkami z vonkajšieho sveta, ale určité vrstvy kože (ako napríklad dermis) sú tiež bohaté na imunitné bunky. Okrem toho koža produkuje aj antimikrobiálne proteíny.
- V krvi je veľa imunitných buniek. V skutočnosti sa krvné testy používajú na monitorovanie imunity.
- Lymfatický systém je plný imunitných buniek. Lymfatický systém spája krvný obeh s tkanivami umiestnenými v celom tele a slúži ako diaľnica pre transport imunitných buniek. Tieto imunitné bunky sa zbiehajú v lymfatických uzlinách. V lymfatických uzlinách sa aktivuje imunitná odozva, keď sú detekované mikróby.
- Kľúčový typ imunitnej bunky, ktorý nám umožňuje prispôsobiť sa hrozbám spôsobeným infekciou, je T-bunka. Hoci sa T-bunky najskôr vyrábajú v kostnej dreni, vyraďujú sa do týmusu.
- Ľudia žijú bez sleziny (asplenia je medicínsky žargón kvôli nedostatku funkcie sleziny alebo sleziny). Slezina však pomáha pripraviť telo na infekciu a ľudia bez sleziny sú náchylnejší na vznik infekcie určitými patogénmi, ako sú meningokoky (meningitída), Streptococcus pneumoniae (myšlienka pneumónie) a Haemophilus influenzae alebo H. influenza . Upozorňujeme, že napriek svojmu názvu H. influenza nespôsobuje chrípku a miesto toho spôsobuje infekciu dýchacích ciest u detí. Slezina pôsobí ako filter tela a náplasti imunitných buniek v krvi sleziny monitorujú príznaky infekcie. Ak je infekcia prítomná, slezina aktivuje imunitnú odpoveď.
- Podobne ako koža, slizničné tkanivo, ako je tkanivo nachádzajúce sa v tráviacom a dýchacom trakte, je tiež prvou líniou obrany, ktorá zabraňuje vniknutiu mikroorganizmov do tela. Ako taká, slizničné tkanivo je bohaté na imunitné bunky.
Čistý stav imunosupresie
Potlačenie imunitného systému závisí od viacerých faktorov. Celkovo sa čistý stav imunosupresie človeka hodnotí po zvážení nasledujúcich premenných:
- typ imunosupresie (sekundárne na liečbu alebo ochorenie)
- trvania imunosupresie
- intenzita imunosupresie
- dávkovanie a typy imunosupresívnych činidiel alebo liečiv
- vrodené imunodeficiencie (zdedené choroby, ktoré sa potýkajú s imunitným systémom)
- anatomické faktory vedúce k porušeniu (ako je zhoršená lymfatická drenáž po operácii alebo žiarení)
- infekcia (myslieť na HIV alebo CMV)
Imunosupresia spôsobená liečivami
Veľa liekov podkopáva imunitný systém. Tieto imunosupresívne lieky môžu narušiť niekoľko vrstiev imunitnej odozvy alebo cielené jednotlivé typy imunitných buniek.
Tu sú 3 lieky, ktoré môžu narušiť imunitný systém:
- Kortikosteroidy . Tieto lieky sú predpísané pre rôzne autoimunitné, alergické a zápalové stavy, ako je reumatoidná artritída, zápalové ochorenie čriev, astma a atopia. V krátkodobom horizonte tieto lieky zasahujú do funkcie imunitných buniek. Konkrétne kortikosteroidy znižujú počet lymfocytov a monocytov, ako aj potláčajú migráciu a funkciu fagocytov. Dlhodobejšie účinky týchto liekov zahŕňajú zriedenie kože a poškodenie obnovy mäkkých tkanív, ktoré môžu ďalej zhoršiť imunosupresiu. Ľudia, ktorí sú na vysokých dávkach steroidov, sú náchylnejší na infekciu rôznymi organizmami, ako je Pneumocystis jirovecii , ktorý spôsobuje smrteľnú pneumóniu Pneumocystis pneumonia , ako aj Strongyloides , ktorá je tiež potenciálne smrteľná a spôsobená oblými červami. Okrem toho sú ľudia so slabou imunitnou sústavou sekundárne v dôsledku užívania steroidov vystavení riziku reaktivácie tuberkulózy alebo iných latentných infekcií.
Rituximab. Táto monoklonálna protilátka proti CD20 sa používa na liečbu nehodgkinského lymfómu, reumatoidnej artritídy a chronickej lymfocytárnej leukémie. Počas klinických štúdií nebol rituximab spojený so zvýšeným rizikom infekcie. Od uvedenia rituximabu na trh však existujú individuálne (anekdotické) správy, ktoré spájajú podávanie rituximabu s takými zriedkavými ochoreniami ako progresívna multifokálna leukoencefalopatia spôsobená vírusom JC a čistá aplázia červených krviniek, ktorá je spojená s parvovírusovou infekciou , Okrem toho imunosupresia sekundárna pri podávaní rutiximabu môže viesť k reaktivácii infekcie hepatitídy B.
Inhibítory nádorového nekrotického faktora-alfa (TNF-a). Tieto lieky sú cytokíny; cytokíny sú zvyčajne produkované imunitnými bunkami. Inhibítory TNF-a zahŕňajú lieky ako infliximab, certolizumab pegol a monoklonálne protilátky a používajú sa na liečbu autoimunitných stavov, ako je reumatoidná artritída a Crohnova choroba. Je potrebné poznamenať, že imunosupresia, ktorá je dôsledkom podávania týchto liekov, otvára dvere k infekcii baktériou Listeria monocytogenes , potravinovým patogénom, ktorý môže spôsobiť smrť plodu u tehotných žien.
Imunosupresia vyplývajúca z Asplenie
Chirurgické odstránenie sleziny sa nazýva "splenektómia". Existuje mnoho dôvodov, prečo človek môže mať odstránenú slezinu, vrátane rakoviny, traumy a porúch krvi (ako napríklad refraktérna idiopatická trombotická purpura). Lekársky pojem "asplenia" sa vzťahuje nielen na odstránenie sleziny pomocou splenektómie, ale aj na stratu funkcií sleziny sekundárne v podmienkach ako je anemia srpkovitých buniek.
Ľudia so stenou sú vystavení zvýšenému riziku infekcie enkapsulovanými organizmami, ako sú Streptococcus pneumoniae , Haemophilus influenzae a niektoré formy Neisseria meningitides . U týchto ľudí môže smrteľná infekcia rýchlo zasiahnuť - najmä v prípade sepsy alebo infekcie krvi. Sepsa je častejšia u ľudí, ktorí majú sekundárnu splenektómiu rakoviny (malignitu), ako u ľudí, ktorí po zlyhaní (trauma) odstránili slezinu. Je zrejmé, že riziko infekcie enkapsulovanými organizmami je najväčšie počas prvých rokov po splenektómii.
Imunosupresia po transplantácii
Existujú dva typy transplantátov: transplantácie kmeňových buniek a transplantácie pevných orgánov. Obidva typy transplantátov spôsobujú imunosupresiu.
Transplantáty kmeňových buniek boli raz označované ako transplantáty kostnej drene, pretože kmeňové bunky alebo nediferencované bunky schopné produkovať všetky typy krvných buniek boli raz zozbierané iba z kostnej drene. Vďaka pokroku v medicíne sme teraz schopní filtrovať kmeňové bunky z krvi. Transplantácia kmeňových buniek sa uskutočňuje ako liečba niektorých typov rakoviny krvi, vrátane akútnej lymfocytovej leukémie. Obvykle sú ľudia s týmito chorobami už vystavení intenzívnej liečbe rakoviny, a preto sú už imunosuprimované.
Transplantácie tuhých orgánov sa týkajú transplantácií orgánov, ako sú srdce, obličky alebo pečeň. Ľudia, ktorí dostávajú transplantácie pevných orgánov, často potrebujú celoživotné ošetrenie imunosupresívnymi liekmi na zníženie rizika odmietnutia.
Počas prvého mesiaca obnovy z transplantácie orgánu je príjemca transplantátu najviac náchylný na infekciu súvisiacu s chirurgickým zákrokom samotným. Bežné infekcie počas tohto obdobia zahŕňajú infekcie močových ciest, kožné infekcie a infekcie. Po 2. a 6. mesiaci po operácii sú príjemcovia transplantátov vystavení riziku oportúnnych infekcií, ako aj reaktivácii vírusu herpesu alebo iných latentných infekcií. Šesť mesiacov po transplantácii a neskôr sú príjemcovia najviac náchylní na infekcie získané v komunite, ako sú príznaky zapríčinené enkapsulovanými organizmami (myslia na Streptococcus pneumoniae a Haemophilus influenzae ).
Imunosupresia vyvolaná innátnou imunodeficienciou
Niekedy ľudia dedia genetické choroby, ktoré vedú k oslabeniu imunitného systému. Mnohé z týchto primárnych imunodeficiencií sú zriedkavé a diagnostikované v mladom veku, ako je napríklad závažná kombinovaná imunodeficiencia a chronická granulomatózna choroba. Avšak obyčajná variabilná imunodeficiencia (CVID) je bežnejšia a prejavuje sa v dospievaní a mladšej dospelosti.
Pri CVID imunitné bunky nevyrábajú imunoglobulíny potrebné na vytvorenie imunitnej odpovede. V dôsledku toho sú ľudia s CVID pravdepodobnejšie trpia respiračnými infekciami ako aj infekciami v čreve ako Giardia lamblia .
Liečba CVID je komplikovaná a vyžaduje špeciálnu starostlivosť čiastočne preto, lebo ľudia s týmto stavom nereagujú na imunizáciu a namiesto toho potrebujú infúziu imunoglobulínu v nemocničnom prostredí.
Imunosupresia vyvolaná infekciou
Imunosupresia nielenže vedie k zvýšenému riziku infekcie, ale môže byť spôsobená aj určitými infekciami. Napríklad cytomegalovírus (CMV), ktorý zvyčajne vedie buď k symptómom alebo symptómom typu mononukleózy u ľudí s normálnym imunitným systémom, môže ďalej narušiť imunitný systém u tých, ktorí sú už imunosuprimovaní. Konkrétne CMV prechádza s T bunkami, ktoré sa aktívne podieľajú na imunitnej odpovedi.
Ďalším typom infekcie, ktorá môže viesť k imunosupresii, je HIV (vírus ľudskej imunodeficiencie). Progresia HIV na AIDS je poznačená ťažkou imunokompromizáciou . Táto imunokompromizácia sa stane, keď HIV zabije veľké množstvo pomocných T buniek - CD4 a CD8 buniek - ktoré sú nevyhnutné na vytvorenie imunitnej odpovede. Keď už boli tieto bunky usmrtené, osoba sa stane náchylnou na množstvo strašných oportúnnych infekcií vrátane nasledujúcich:
- kandidóza
- kokcidioidomykóza
- kryptokokóza
- Cytomegalovírusová choroba
- Encefalopatia, súvisiaca s HIV
- Herpes simplex
- histoplazmóza
- Kaposiho sarkóm
- tuberkulóza
- Pneumónia Pneumocystis carinii
- Toxoplazmóza mozgu
Uvedomte si, že nie všetci ľudia s HIV sú imunosuprimovaní alebo majú AIDS. Našťastie pokroky v medicíne spôsobili, že liečba infekcie HIV je oveľa účinnejšia. V súčasnosti ľudia, ktorí sa bdelým spôsobom zaviazali k antiretrovírusovej liečbe, môžu žiť dlhý život bez toho, aby sa vyvinuli AIDS.
zhrnutie
Vo veľkej miere je zvýšená frekvencia imunosupresie medzi americkou populáciou znakom pokroku. Vďaka pokroku vo výskume máme teraz lepšie imunosupresívne lieky, ktoré dokážu liečiť čoraz rôznorodejšie podmienky. Okrem toho robíme aj ďalšie transplantácie orgánov, ktoré tiež vedú k imunosupresii.
Naopak, pokroky v medicíne majú tiež potenciál znížiť frekvenciu imunosupresie u členov bežnej populácie. Konkrétne ľudia s vírusom HIV, ktorí bdieľne dodržiavajú antiretrovírusové režimy, môžu žiť dlhý a šťastný život bez imunosupresie. Bohužiaľ, napriek pokroku v liečbe HIV iba 3 z 10 Američanov majú pod kontrolou HIV.
zdroj:
Hammond SP, Baden LR. Kapitola 198. Infekcie imunokompromitovaného hostiteľa. In: McKean SC, Ross JJ, Dressler DD, Brotman DJ, Ginsberg JS. eds. Princípy a prax nemocničnej medicíny . New York, NY: McGraw-Hill; 2012. Prístup k 12. apríli 2016.
Nayeri U, Thung S. Kapitola 15. Vrodené infekcie plodu. In: DeCherney AH, Nathan L., Laufer N, Roman AS. eds. AKTUÁLNA diagnostika a liečba: Pôrodníctvo a gynekológia, 11e . New York, NY: McGraw-Hill; 2013. Prístup k 13.4.2016.