Lepšie zdravie, nižšie prenosové riziko medzi prínosmi
30. septembra 2015 Svetová zdravotnícka organizácia (WHO) revidovala svoje globálne smernice o liečení HIV, aby odporučila okamžité zahájenie antiretrovírusovej terapie (ART) v čase diagnózy.
Až donedávna prebiehala diskusia medzi tvorcami politík a výskumníkmi o tom, či sa ART má začať okamžite alebo oneskorene, kým imunitná funkcia pacienta neklesne pod určitý číselný prah (meraný počtom osôb CD4 ).
Prívrženci bezprostrednej ART poukázali na údaje, ktoré ukázali, že včasná intervencia znižuje dlhodobé poškodenie, ktoré môže HIV spôsobiť na poškodenie imunitného systému človeka, čo môže exponenciálne zvyšovať riziko dlhodobých ochorení. Detraktory varovali, že neexistuje žiadny dôkaz o tom, či začiatok ART nad aktuálne odporúčanou prahovou hodnotou (počet CD4 pod 500 buniek / ml) má reálnu hodnotu vplyvu ochorenia alebo životnosti pacienta.
Zmena v politike Svetovej zdravotníckej organizácie (WHO) bude viac zdvojnásobiť počet ľudí, ktorí vyžadujú ART, od súčasných 15 miliónov po celosvetovú HIV populáciu vo výške 37 miliónov.
Štúdia START transformuje globálnu politiku proti HIV
Dňa 27. mája 2015 vedci z Národného ústavu pre alergie a infekčnú chorobu (NIAID) nakoniec zaradili dlhodobú diskusiu do konca štúdia o strategickom načasovaní antiretrovírusovej liečby (START) viac ako rok skôr kvôli jednoznačnej že liečba na diagnózu, bez ohľadu na počet CD4, mala pre pacientov s HIV veľký prínos.
Štúdia, ktorá zaradila 4 685 mužov a žien infikovaných vírusom HIV a starších ako 18 rokov, mala skončiť koncom roka 2016, ale predčasne sa skončila, keď predbežné výsledky preukázali výrazné 53% zníženie počtu vážnych ochorení medzi týmito ktorí boli liečení okamžite verzus tí, ktorých oneskorené ART.
Zistenia boli konzistentné v rámci všetkých štúdií, či už boli pacienti z krajín s vysokým, nízkym alebo stredným príjmom.
V odpovedi vedci a politickí činitelia vydali 19. júla 2015 oficiálne vyhlásenie, ktoré sa považovalo za konsenzus vo Vancouveri, ktorý vyzval na okamžité začatie ART u všetkých pacientov. Vo svojom stanovisku skupina uviedla dôvody, ktorými ART na diagnózu priniesla lepšie výsledky u pacientov s HIV.
Včasná liečba znižuje vplyv dlhodobého zápalu
Pred skúškou START mnohí výskumníci boli opatrní pri liečbe HIV na diagnóze, pretože miera úmrtnosti u pacientov, ktorí začali s ART nad počtom CD4 350 buniek / ml mala v podstate rovnakú dĺžku života ako všeobecná populácia. Prečo tvrdili, že by sme mali riskovať nepredvídateľné komplikácie liečby, keď začínajú na vyšších počtoch CD4, neprinášajú žiadny ďalší prínos z hľadiska predĺženia života?
Na základe samotnej úmrtnosti sa to môže zdajú byť spravodlivým argumentom. Z hľadiska skutočného ochorenia však fakty hovoria inak.
V priebehu akejkoľvek infekcie bude telo podstupovať zápalovú reakciu v prítomnosti infekčného činidla, ako je HIV. Ak sa ponechá neliečený, pretrvávajúci zápal často môže spôsobiť nenapraviteľné poškodenie buniek a tkanív tela.
Pretože HIV je chronické ochorenie, dokonca aj pretrvávajúce, zápal nízkeho stupňa môže spôsobiť predčasné starnutie buniek - známe ako predčasné stárnutie alebo "zápal", čo je príčinou vyšších mier srdcových ochorení a rakoviny u ľudí s HIV, O 15 rokov skôr ako u neinfikovaných partnerov.
Dokonca aj u ľudí s genetickou rezistenciou na HIV - známych ako "elitní kontrolóri" - vplyv chronického zápalu má za následok omnoho horšie výsledky a vyššiu mieru ochorení v porovnaní s jednotlivcami na ART s úplne potlačeným vírusom .
Jednoducho povedané, umiestnením osoby na ART v najskorších štádiách infekcie ušetríte túto osobu zbytočný dopad zápalu spojeného s neliečenou chorobou.
Oneskorenie len umožňuje, aby zápal pretrvával, nekontrolovaný, kdekoľvek od 5-10 rokov.
Novšie lieky ponúkajú nižšiu toxicitu, zlepšujú odolnosť
Mnohé z obáv súvisiacich s dlhodobou expozíciou lieku boli založené na skúsenostiach pozorovaných s antiretrovirotikami skoršej generácie, kde rozšírené užívanie často viedlo k nepredvídanému nepriaznivému vplyvu na pacienta.
Liečivá, ako napríklad stavudín, spôsobili vysokú mieru toxicity liekov u pacientov, od lipodystofie (nevzhľadné prerozdelenie telesného tuku) po neuropatiu (bolestivé poškodenie nervových buniek) až po laktátovú acidózu (potenciálne život ohrozujúcu tvorba kyseliny mliečnej).
Podobne mnohé z predchádzajúcich antiretrovírusových liekov mali zlé profily odolnosti voči liekom. Použitie nevirapínu v monoterapii, napríklad krátko trvajúca prax v roku 2002 na zabránenie prenosu z matky na dieťa, sa vyskytla s vysokou mierou rezistencie na nevirapín, niekedy po jednorazovej dávke.
Tieto obavy boli do značnej miery zmiernené s novými generáciami liekov, ktoré nielen ponúkajú nižšie profily vedľajších účinkov, ale oveľa menšie dávky piluliek a väčšie "odpustenie" (tj schopnosť udržiavať terapeutické liekové hladiny aj vtedy, ak sú dávky vynechané).
Okrem toho sa obavy z prenesenej rezistencie na liek - prejavy rezistencie z jednej osoby na ďalšiu - do značnej miery znížili, pričom súčasné údaje Svetovej zdravotníckej organizácie naznačujú, že v krajinách s nízkymi až strednými príjmami je miera rezistencie prenosu približne 7% ( približne polovica z toho, čo bolo zaznamenané v USA a Európe).
V krajinách s vyššími príjmami sa prenosná rezistencia voči liekom častejšie vzťahuje na drogy skoršej generácie, ktoré boli zavedené do týchto populácií 10 až 15 rokov skôr než vo väčšine rozvojových krajín.
Podobné štúdie ukázali, že vírusová infekcia HIV v krajinách s nízkymi príjmami , kde je známe, že sa objavuje nákaza infekcií, je oveľa nižšia kvôli z veľkej časti skutočnosti, že v porovnaní s USA a Európou bolo liečených oveľa menej ľudí.
Liečba na diagnostiku môže znížiť šírenie HIV
Liečba ako prevencia (TasP) je preventívna stratégia, ktorej cieľom je zníženie tzv. "Vírusovej záťaže v komunite" tým, že skupina ART sa umiestni na skupinu obyvateľstva. Pri tejto príležitosti sa pravdepodobnosť prenosu HIV výrazne znižuje, pretože viac ľudí dokáže udržať úplné potlačenie vírusovej aktivity .
Stratégia je vo veľkej miere podporená dôkazmi zo San Francisca, mesta, ktoré v rokoch 2006-2008 zaznamenalo 30-33% pokles infekcií HIV v dôsledku rozšíreného pokrytia antiretrovírusov. Na základe týchto výsledkov predstavitelia mesta začiatkom roka 2010 zaviedli ART na diagnostiku.
Podobne aj štúdia z provincie Henan z roku 2015 ukázala, že riziko prenosu u sérodiskových párov (tj jedného HIV-pozitívneho partnera a jedného HIV-negatívneho partnera) sa znížilo od roku 2006-2009 o 67%, keďže takmer 80% HIV-infikovaní partneri boli umiestnení na ART.
Pri zavádzaní globálnej politiky ART v oblasti diagnostiky sa väčšina zdravotníckych pracovníkov domnieva, že podobné zisky by mohli byť dosiahnuté aj u populácie s vysokou prevalenciou, ako je Južná Afrika, kde stále narastá nová infekcia napriek zvyšovaniu počtu ART.
Či globálne orgány môžu dosiahnuť tieto ciele vzhľadom na stagnáciu finančných príspevkov bohatších krajín G8, je celkom ďalšia záležitosť. V súčasnosti s viac ako 35 miliónmi ľudí infikovaných vírusom HIV - a približne 13 miliónov na ART - najväčšou výzvou môže byť rozšírenie liečby v krajinách, kde zdravotnícka infraštruktúra je v najlepšom prípade často neistá.
zdroj:
Národné inštitúty zdravia (NIH). "Začatie antiretrovírusovej terapie skoro zlepšuje výsledky pre osoby infikované vírusom HIV." Bethesda, Maryland; vydané 27. mája 2015.
Hasse, B ;; Ledergerber, B .; Egger, M. a kol. "Starnutie a (non-HIV-asociovaná) komorbidita u HIV-pozitívnych osôb: Švajčiarska kohortová štúdia (SHCS)." 18. konferencia o retrovírusoch a oportúnnych infekciách (CROI). Boston, Massachusetts; 27. február - 2. marca 2011; abstrakt 792.
Pantazis, N .; Porter, K .; Costagliola, D .; et al. "Časové trendy v prognostických ukazovateľoch virulencie a prenosnosti HIV-1: pozorovateľská kohortná štúdia." Lancet HIV. Decembra 2015; 1 (3): e119-126.
Smith, K .; Westreich, D .; Liu, H .; et al. "Liečba na prevenciu prenosu infekcie HIV v sérodiscordantných pároch v Henane v Číne v rokoch 2006 až 2012." Klinické infekčné choroby. 13. marca 2015; pii: civ200. [Epub pred tlačou].
Rada pre zdroje ľudských vied (HSRC). " Juhoafrický národný prežitie HIV , výskyt a správanie prieskumu, 2012." Pretoria, Južná Afrika; vydané 1. decembra 2012.