Aktuálne poradenstvo od Ministerstva zdravotníctva a ľudských služieb USA
V roku 1994 sa v hlavnej štúdii ACTG 076 ukázalo, že vedci dokázali, že použitie jediného antiretrovírusového lieku (AZT) počas tehotenstva a po ňom môže znížiť riziko prenosu HIV z matky na dieťa tým, 67 percent. V posledných rokoch, s intervenciou antiretrovírusovej terapie (ART) , tento údaj je teraz bližšie k 98 percentám.
Dnešná prevencia prenosu z matky na dieťa (známa aj ako vertikálny prenos) zahŕňa všetky štádiá tehotenstva od postnatálnej po postnatálnu starostlivosť. Kľúčom k jeho úspechu je včasná intervencia. Podaním ART dlhší čas pred podaním - skôr než v čase dodania - majú matky omnoho väčšiu šancu na potlačenie HIV na nezistiteľné hladiny , čím sa minimalizuje riziko prenosu.
Znižovanie antetálnych prenosových rizík
Prípravné pokyny pre ART sú v podstate rovnaké pre tehotné ženy s HIV, ako sú tie, ktoré nie sú tehotné, s niekoľkými úpravami založenými na obavách týkajúcich sa určitých antiretrovírusových liekov.
Pre ženy, ktoré predtým neboli liečení, ministerstvo zdravotníctva a služieb pre ľudské zdravie (DHHS) odporúča používať Retrovir (AZT, zidovudín) a Epivir (3TC, lamivudín) ako hlavný prvok ART prvej línie. Je to preto, že ukazujú, že inhibítory nukleozidovej reverznej transkriptázy (NRTI), ako je Retrovir, lepšie prenikajú do placentárnej bariéry a poskytujú nenarodenému dieťaťu väčšiu ochranu pred HIV.
Smernice v súčasnosti neodporúčajú používať lieky Sustiva (efavirenz) alebo Sustiva na báze lieku Atripla počas tehotenstva, aj keď sa to vo veľkej miere považuje za preventívne opatrenie. Zatiaľ čo včasné štúdie na zvieratách preukázali vysokú mieru výskytu vrodených defektov súvisiacich so Sustivou, to isté nebolo u ľudí pozorované.
Ak sa potvrdí tehotenstvo u ženy, ktorá už používa Sustiva, odporúča sa, aby sa liek zmenil iba počas prvých piatich až šiestich týždňov počatia. Potom sa zmena nepovažuje za nevyhnutnú.
Ďalšie úvahy zahŕňajú:
- Viramune (nevirapín) sa nemá používať u žien s počtom CD4 viac ako 250 buniek / μl v dôsledku zvýšeného rizika potenciálne život ohrozujúcej hepatotoxicity.
- Interakt (etravirín), Edurant (rilpivirín), Aptivus (tipranavir), Selzentry (maraviroc), Lexiva (fosamprenavir) a Fuzeon (enfuvirtid) sa v súčasnosti neodporúčajú kvôli nedostatočným údajom o ich bezpečnosti a účinnosti.
- Viracept (nelfinavir) a Crixivan (indinavir) sa neodporúčajú z dôvodu suboptimálnych sérových hladín dosiahnutých počas tehotenstva, pokiaľ nie sú k dispozícii žiadne ďalšie možnosti.
Zníženie prenosového rizika počas dodávky
Na začiatku pôrodu by ženy na prenatálnej ART mali naďalej užívať svoje lieky podľa plánu čo najdlhšie. Ak však žena, ktorá má v čase pôrodu, ktorá je potvrdená HIV-pozitívna, ale nebola dostatočne predradená antiretrovírusová terapia alebo má vírusovú záťaž vyššiu ako 400 kópií / μl, sa intravenózne podávaný zidovudín podáva nepretržite v priebehu pôrodu ,
Podľa amerických centier pre kontrolu a prevenciu chorôb (CDC) približne 30 percent žien v USA nie je počas tehotenstva testovaných na HIV. Okrem toho 15 percent tých, ktorí boli infikovaní vírusom HIV, nedostalo žiadnu alebo minimálnu starostlivosť o predsieň, zatiaľ čo 20 percent nezačalo starostlivosť až do konca tretieho trimestra.
Pri absencii antiretrovírusovej liečby sa odhaduje riziko vertikálneho prenosu medzi 25% a 30%.
Odporúčania spôsobu doručenia
Dôkazy ukázali, že plánovaný cisársky rez predstavuje oveľa nižšie riziko prenosu ako vaginálne doručenie.
Vykonaním cisárskeho rezu pred začiatkom pôrodu (a prasknutím amniotických membrán) je novorodenec menej pravdepodobne infikovaný - najmä v prípadoch, keď matka nedokázala dosiahnuť vírusovú supresiu.
DHHS odporúča, aby cisárske doručenie bolo naplánované na 38 týždňov tehotenstva, ak matka
- v priebehu tehotenstva nedostala ART, alebo
- má vírusové zaťaženie vyššie ako 1000 kópií / μl v 36 týždňoch tehotenstva.
Na rozdiel od toho sa môže uskutočniť vaginálne podanie pre matky, ktoré dosiahli nedetekovateľnú vírusovú záťaž po 36 týždňoch tehotenstva. Riziko prenosu pre tieto matky je spravidla menej ako 1 percento.
V prípade, že žena po pretrhnutí membrán a s vírusovou záťažou vyššou ako 1 000 kópií / μL prejaví, sa zvyčajne podáva intravenózny zidovudín, niekedy s použitím oxytocínu na urýchlenie podávania.
Postnatálne odporúčania
Pri dodaní sa má retrovírový sirup podávať novorodencovi do šiestich až 12 hodín po pôrode a potom pokračovať každých 12 hodín počas nasledujúcich šiestich týždňov. Dávka bude neustále upravovať, keď bude dieťa rásť. Perorálna suspenzia lieku Viramune môže byť tiež predpísaná v prípade, že matka nedostala ART počas tehotenstva.
Kvalitatívny test HIV PCR by mal byť potom naplánovaný pre dojčatá vo veku 14-21 dní, jeden až dva mesiace a štyri až šesť mesiacov veku. Kvalitatívne PCR testy na prítomnosť HIV v krvi dojčiat, na rozdiel od štandardnej ELISA , ktorá testuje HIV protilátky . Vzhľadom na to, že protilátky sú z veľkej časti "zdedené" od matky, ich prítomnosť nemôže určiť, či došlo k infekcii u dieťaťa.
Ak dieťa testuje negatívne na jeden až dva mesiace, druhá PCR by sa vykonala aspoň o mesiac neskôr. Druhý negatívny výsledok by potvrdil, že infekcia nevznikla.
Naopak, dieťa je diagnostikované iba s HIV po dvoch pozitívnych PCR testoch. V prípade, že dieťa je HIV-pozitívne, ART by sa okamžite predpísalo spolu s profylaxiou Bactrim (používanou na prevenciu vývinu pneumónie PCP).
Chcete dojčiť alebo nie dojčiť?
Dlhotrvajúcou a krátkou odpoveďou je, že matky s HIV v USA by sa mali vyhnúť dojčeniu, aj keď sú schopné udržať úplné vírusové potlačenie. V rozvinutých krajinách ako USA, kde je dojčenská výživa bezpečná a ľahko dostupná, dojčenie predstavuje riziko, ktoré možno vyhnúť, ktoré prevažne prevažuje nad jej asociatívnymi prínosmi (napr. Viazanie matky, imunitná imunita detí atď.).
Zatiaľ čo výskum o používaní antiretrovírusov počas dojčenia po pôrode je obmedzený, množstvo štúdií v Afrike preukázalo mieru prenosu kdekoľvek medzi 2,8 percenta až 5,9 percenta po šiestich mesiacoch dojčenia.
Predbežná žuvanie (alebo pre-masticácia) potravy pre dojčatá sa tiež neodporúča pre HIV-pozitívne rodičov alebo opatrovateľov. Hoci sa vyskytlo len niekoľko potvrdených prípadov prenosu predbalením, existuje potenciál kvôli krvácaniu ďasien a vredov, ktoré môžu vyplynúť z chabej zubnej hygieny, ako aj rezov a odrenín, ktoré sa vyskytujú počas kŕmenia.
> Zdroje:
> Connor, E .; Sperling, R .; Gelber, R .; et al. "Zníženie prenosu vírusu ľudskej imunodeficiencie typu 1 s liečbou zidovudínom u detí dojčaťa a dojčatá Študijná skupina pre pediatrické klinické skúšanie AIDS skupiny 076." New England Journal of Medicine. 3. novembra 1994; 331 (18): 1173-1180.
> Dominquez, K .; Rakhmanina, N .; Juliano, A. a kol., "Premasticácia ako cesta pediatrickej transmisie HIV: Case-Control a prierezové vyšetrenia" Journal of Acquired Immune Deficiency Syndrome, 12. februára 2012, 59 (2): 207-212.
> Prečítajte si, J. a Newell, M. "Účinnosť a bezpečnosť cisárskeho doručenia na prevenciu prenosu HIV-1 z matky na dieťa". Cochrane databáza systémových recenzií. 9. októbra 2005; (4): CD005479.
> Americké centrá pre kontrolu a prevenciu chorôb (CDC). "HIV medzi tehotnými ženami, dojčatami a deťmi." Atlanta, Gruzínsko.
> Ministerstvo zdravotníctva a ľudských služieb USA (DHHS). "Odporúčania pre používanie antiretrovírusových liekov u žien s gravidnými infekciami HIV-1 pre zdravie matiek a intervencie na zníženie prenosu HIV na perinatálny systém v Spojených štátoch." Rockville, Maryland. Aktualizácia bola vydaná 21. mája 2013.