Profylaxia pred expozíciou (alebo PrEP) je stratégia prevencie HIV, v ktorej je známe, že denné užívanie antiretrovírusových liekov významne znižuje riziko osoby, ktorá nadobudla HIV. Prístup založený na dôkazoch sa považuje za dôležitú súčasť celkovej stratégie prevencie HIV, ktorá zahŕňa pokračujúce konzistentné používanie kondómov a zníženie počtu sexuálnych partnerov.
PrEP sa nemá používať izolovane.
Od roku 2010 séria rozsiahlych klinických štúdií ukázala, že PrEP môže znížiť riziko infekcie HIV u mužov, ktorí majú pohlavný styk s mužmi (MSM) , heterosexuálne aktívnymi dospelými a užívateľmi injekčných drog (IDU). Ako odpoveď na dôkazy, americké strediská pre kontrolu a ochranu chorôb (CDC) vydali prechodné usmernenia.
Dôkazy na podporu PrEP
V roku 2010 štúdia iPrEx skúmala používanie PrEP medzi 2 499 HIV-séronegatívnymi MSM. V rozsiahlej štúdii s viacerými krajinami sa zistilo, že denné perorálne podanie Truvady (tenofovir + emtricitabín) znížilo riziko prenosu HIV o 44%. Z 51% účastníkov štúdie s detegovateľnými hladinami Truvady v krvi, čo znamenalo, že pacienti užívali svoje lieky podľa pokynov, riziko infekcie bolo znížené o 68%.
V nadväznosti na štúdiu iPrEX bolo navrhnuté množstvo klinických štúdií na preskúmanie účinnosti PrEP u neinfikovaných, heterosexuálnych mužov a žien.
Prvá z týchto štúdií TDF2 v Botswane zistila, že denné perorálne podávanie Truvady znížilo riziko prenosu o 62%.
Štúdia partnerov PrEP v Keni a Ugande skúmala použitie dvoch rôznych liečebných režimov (Truvada pre jednu skupinu a tenofovir sama pre druhú) u sérodiscordantných heterosexuálnych párov, u ktorých jeden partner bol HIV-negatívny a druhý bol HIV s pozitívnym.
Celkovo sa riziko znížilo o 75% a 67%.
V júni 2013 štúdia Bangkok s názvom Tenofovir skúmala účinnosť PrEP na 2,413 IDU dobrovoľne zapísaných z kliník na liečbu drog v Bangkoku. Výsledky štúdie ukázali, že denná perorálna dávka Truvady znížila riziko u mužov a žien v štúdii o 49%. V súlade s predchádzajúcim výskumom boli účastníci schopní udržať dodržiavanie liekov o 74% menej, akoby boli infikovaní.
Poučenie z dvoch porúch skúšok PrEP
Medzi úspechom týchto štúdií boli dve veľmi zverejnené skúšobné zlyhania. Obe boli navrhnuté tak, aby preskúmali účinnosť PrEP u HIV-negatívnych žien, prístup navrhnutý na posilnenie sociálne zraniteľných žien.
Nespokojne sa zastavila štúdia FEM-PrEP v Keni, Južnej Afrike a Tanzánii a štúdia VOICE v Južnej Afrike, Ugande a Zimbabwe, keď sa vedci domnievali, že účastníci perorálneho PrEP nemajú žiadnu ochranu proti HIV. Priebežné testy monitorovania liekov zistili, že menej ako 40% žien dodržiavalo denný režim liekov, pričom ešte menej (12%) udržalo konzistentné hladiny tenofoviru počas trvania štúdie.
To, čo zdôraznili štúdie FEM-PrEP a VOICE, bolo jedným zo základných výziev antiretrovírusovej terapie, konkrétne nekompromisný vzťah medzi adherenciou liekov a schopnosťou jednotlivca dosiahnuť požadovaný výsledok - v tomto prípade prevenciu infekcie.
V štúdii iPrEx napríklad výskumníci zistili, že účastníci s menej ako 50% adherenciou majú 84% pravdepodobnosť infekcie. To bolo v jasnom kontraste s tými, ktorí užívali svoje tabletky viac ako 90% času, ktorých riziko bolo znížené na 32%. Vyšetrovatelia odhadujú, že ak by tá istá skupina vzala všetky pilulky, ako je uvedené, riziko by kleslo na 8% alebo menej.
Náhodná analýza vykonaná identifikovala množstvo spoločných skúseností a / alebo presvedčení, ktoré pravdepodobne ovplyvnili dodržiavanie medzi účastníkmi štúdie. Medzi nimi:
- 10% sa obával, že iní si budú myslieť, že majú HIV
- 15% bolo povedané niekým, kto nemá užívať pilulky, najčastejšie rodinný príslušník
- 16% malo príliš veľa vecí, na ktoré sa treba obávať
- 17% cítilo, že tabletka bola príliš veľká
- 28% sa cítilo s nízkym rizikom HIV
- 32% cítilo, že denné dodržiavanie je príliš ťažké
Tieto problémy slúžia len na zdôraznenie významu adherenčného poradenstva, ako aj pravidelného monitorovania stavu HIV, stavu tehotenstva, dodržiavania medikamentov, vedľajších účinkov a rizikového správania pre každého, kto je umiestnený na PrEP.
Ďalšie obavy a výzvy
Okrem adherenčných bariér niektoré vyjadrili obavy z dôsledkov správania PrEP-špecificky, či to povedie k vyšším hladinám nechráneného pohlavia a iného vysoko rizikového správania . Dôkazy vo veľkej miere naznačujú, že tomu tak nie je.
V 24-mesačnej, randomizovanej štúdii, ktorá sa uskutočnila v San Franciscu, Bostone a Atlante, sa ukázalo, že riziko porúch správania sa u MSM buď kleslo alebo zostalo nezmenené po iniciácii PrEP. Podobné výsledky zaznamenala aj kvalitatívna analýza žien na PrEP v Ghane.
Medzičasom boli vznesené ďalšie obavy týkajúce sa vzniku HIV rezistentného lieku v dôsledku použitia PrEP u ľudí, ktorí nevedia infikované vírusom HIV. Včasné matematické modelovanie naznačuje, že v období 10 rokov v prostredí s vysokou prevalenciou (podobne ako v subsaharskej Afrike) okolo 9% novo infikovaných ľudí môže získať určitú úroveň prenesenej rezistencie voči liekom v dôsledku PrEP. Najlepšie / najhoršie scenáre sa pohybujú od 2% do 40%.
Na rozdiel od toho v rozvinutom prostredí jedna štúdia (spájajúca údaje z britskej kooperačnej HIV kohorty s databázou britskej protidrogovej rezistencie) stanovila, že PrEP by pravdepodobne mala "zanedbateľný vplyv" na šírenie rezistentného HIV medzi MSM, vysoko rizikovej skupiny v mnohých rozvinutých krajinách.
Odporúčania PrEP
CDC vydala dočasné usmernenie o používaní PrEP v MSM, sexuálne aktívnych heterosexuálnych dospelých a IDU. Pred začatím PREP lekár najprv určí spôsobilosť osoby:
- Vykonanie testu HIV na potvrdenie HIV-negatívneho stavu
- Testovanie na infekciu, ak má osoba príznaky akútnej sérokonverzie, alebo bola v predchádzajúcom mesiaci možná vystavená infekcii HIV (buď prostredníctvom nechráneného pohlavia alebo spoločných ihiel).
- Posúdenie toho, či má osoba podstatné a pretrvávajúce vysoké riziko na získanie vírusu HIV.
- Potvrdenie, že osoba má odhadovaný klírens kreatinínu vyšší ako 60 ml za minútu.
- Screening pre hepatitídu B (HBV) a pohlavne prenosné choroby .
Okrem toho lekári posúdia, či žena je buď tehotná alebo má v úmysle otehotnieť. Hoci sa nedosiahli žiadne správy o tom, že deti vystavené Truvademu boli poškodené, bezpečnosť lieku ešte nebola úplne hodnotená. Z tohto dôvodu CDC neodporúča PrEP pre dojčiace ženy.
Po potvrdení oprávnenosti bude osobe predpísaná dávka lieku Truvada raz denne. Potom by sa vykonalo poradenstvo v oblasti znižovania rizika (vrátane pokynov pre bezpečnejšie pohlavie pre IUD, aby sa zabránilo infekcii prostredníctvom nechráneného sexu).
Všeobecne povedané, lekársky predpis by nebol dlhší ako 90 dní, obnoviteľný až po tom, čo testovanie HIV potvrdí, že osoba zostáva séronegatívna.
Okrem toho by sa rutinné vyšetrenie STD malo vykonať dvakrát ročne, ako aj tehotenský test pre ženy. Sledovanie kreatinínu v sére a klírens kreatinínu by sa malo tiež sledovať, ideálne s prvým sledovaním a následne dvakrát ročne.
> Zdroje:
Grant, R .; Lama, J .; Anderson, P .; et al. "Preexpozícia chemoprofylaxie na prevenciu HIV u mužov, ktorí majú sex s mužmi". New England Journal of Medicine. 30. decembra 2010; 363 (27): 2587-2599.
> Thigpen, M .; Kebaabetswe, P .; Smith, D .; et al. "Denné orálne antiretrovírusové použitie na prevenciu infekcie HIV u heterosexuálne aktívnych mladých dospelých v Botswane: výsledky štúdie TDF2." Šiesta medzinárodná konferencia o AIDS v oblasti HIV patogenézy, liečby a prevencie. Rím, Taliansko; Júl 2011; abstrakt WELBC01.
Baeten, J .; Donnell, D .; Ndase, P .; et al. "Antiretrovírusová profylaxia na prevenciu HIV u heterosexuálnych mužov a žien". New England Journal of Medicine. 2. augusta 2012; 367 (5): 399-410.
> Choopanya, K .; Martin, M .; Suntharasamai, P .; et al. "Antiretrovírusová profylaxia na infekciu HIV u injekčných užívateľov drog v Bangkoku v Thajsku (štúdia Bangkok Tenofovir): randomizovaná, dvojito zaslepená, placebom kontrolovaná štúdia fázy 3." Lancet. 15. júna 2013; 381 (9883): 2083-2090.
Van Damme, L .; Corneli, A .; Ahmed, K .; et al. "Profylaxia pred infekciou HIV u afrických žien." New England Journal of Medicine. 2. augusta 2012; 367 (5): 411-422.
> Skúšobná sieť mikrobicídov. "Vyhlásenie MTN o rozhodnutí ukončiť užívanie perorálnych tenofovirových tabliet vo VOICE, hlavnej štúdii prevencie HIV u žien." Tlačová správa vydaná 28. septembra 2011.
> Liu, A .; Vittinghoff, E .; Chillag, K .; et al. "Sexuálne rizikové správanie u HIV-neinfikovaných mužov, ktorí majú pohlavný styk s mužmi (MSM), ktorí sa podieľajú na randomizovanej štúdii predoperačnej profylaxie tenofovirom (PrEP) v Spojených štátoch." Journal of Syndróm získanej imunitnej nedostatočnosti. Online vydanie; 11. marca 2013; DOI: 10,1097.
> Hosť, G .; Shattuck, D .; Johnson, L .; et al. "Zmeny v správaní sexuálneho rizika medzi účastníkmi PREP HIV Prevention trial." Sexuálne prenosné choroby. December 2008, 35 (12): 1002-1008.
Abbas, U .; Hood, G .; Wetzel, A .; et al. "Faktory ovplyvňujúce vznik a rozširovanie rezistencie voči liekom HIV, ktoré vznikajú po zavedení preventívnej prevencie pred expozíciou (PrEP)." PLoS One. 15. apríl 2011; 9 (4): e18165.
> Dolling, D .; Phillips, A .; Delpech, V .; et al. "Hodnotenie rozsahu potenciálnej rezistencie na profylaxiu pred expozíciou v rámci HIV-1-infekčnej populácie mužov v Spojenom kráľovstve, ktorí majú sex s mužmi". HIV Medicine. Máj 2012; 13 (5): 309-314.
> Americké centrá pre kontrolu a prevenciu chorôb (CDC). "Dočasné usmernenie pre poskytovateľov zdravotnej starostlivosti, ktorí sa rozhodnú zabezpečiť profylaxiu pred expozíciou (PREP) na prevenciu infekcie HIV u dospelých mužov, ktorí majú sex s mužmi a ktorí sú vystavení vysokému riziku sexuálneho získavania HIV." Týždenná správa o chorobnosti a úmrtnosti (MMWR). 28. januára 2011; 60 (03): 65-68.
> Americké centrá pre kontrolu a prevenciu chorôb (CDC). "Dočasné usmernenie pre lekárov, ktorí zvažujú použitie profylaxie z predispozície na prevenciu infekcie HIV u heterosexuálne aktívnych dospelých." Týždenná správa o chorobnosti a úmrtnosti (MMWR). 10. augusta 2012; 61 (31): 586-589.
> Americké centrá pre kontrolu a prevenciu chorôb (CDC). "Aktualizácia k dočasnému usmerneniu pre profylaxiu pred expozíciou (PrEP) na prevenciu infekcie HIV: PrEP pre injekčné užívanie drog." Týždenná správa o chorobnosti a úmrtnosti (MMWR). 14. júla 2013; 62 (23): 463-465.
> Corneli, A .; Perry, B .; Agot, K .; et al. "Facilitátorov dodržiavania štúdie v klinickej štúdii FEM-PrEP." PLoS One. | 13. apríla 2015; 10 (4): e0125458.