Počas posledných niekoľkých rokov sme profitovali z bezprecedentného pokroku v našom chápaní patológie, monitorovania , manažmentu a liečby diabetes . Tieto pokroky zahŕňajú lepšie pochopenie mikrovaskulárnych a makrovaskulárnych komplikácií tohto ochorenia - "mikrovaskulárny" sa týka malých krvných ciev a "makrovaskulárny" sa týka veľkých krvných ciev, ako sú tie, ktoré sa nachádzajú v srdci a mozgu, inteligentné "monitorovanie glukózy a dokonca aj novú triedu liekov na liečbu diabetu: inhibítory sodíka-glukózového kotransportéra 2 (SGLT2), ako je napríklad Invokana.
Avšak všetky tieto pokroky znamenajú len málo ľudí s diabetom. Napriek lepším liečebným postupom a liečbe menej ako 50 percent pacientov s cukrovkou 2. typu prekonáva adekvátnu kontrolu krvného cukru a stále môže byť ohrozených komplikáciami diabetu a 80 percent ľudí s cukrovkou 2. typu má komplikácie srdcových ochorení.
Už od konca osemdesiatych rokov si vedci a lekári všimli, že mnoho ľudí s morbidnou obezitou a diabetom alebo ľudí s diabesity, ktorí dostávajú metabolickú alebo bariatrickú chirurgickú skúsenosť, pretrváva v zlepšovaní glykemickej kontroly a znížení kardiovaskulárneho rizika. Navyše, niektorí ľudia, ktorí dostávajú metabolickú operáciu, majú pocit úplnej remisie a už nemusia užívať žiadne lieky! Avšak napriek týmto pozorovaniam sa odborníci zdráhali odporučiť konsenzusné klinické usmernenia týkajúce sa miesta chirurgického zákroku pri liečbe diabetu typu 2 ... to znamená, že až do ukončenia summitu diabetologickej chirurgie (DSS-II) v septembri 2015 ,
Je potrebné poznamenať, že bariatrická chirurgia, aj keď sa často používa zameniteľne, sa jednoducho týka chirurgického zákroku, zatiaľ čo metabolická chirurgia sa týka chirurgického zákroku na zlepšenie cukrovky a metabolického ochorenia.
Na DSS-II odborníci z celého sveta v spolupráci s 45 vedúcimi lekárskymi spoločnosťami vrátane šiestich popredných organizácií pre diabetes: Americká asociácia diabetes, Medzinárodná diabetická federácia, Čínska spoločnosť pre diabetes, Európska asociácia pre štúdium cukrovky Diabetes India Diabetes UK preskúmala všetky dostupné dôkazy a urobila transformačné globálne odporúčania týkajúce sa integrácie chirurgických a liečebných procedúr v liečbe diabetu.
Poskytli tiež veľmi potrebné pokyny týkajúce sa výberu kandidátov na chirurgické zákroky, ako aj pred a pooperačné následné odporúčania.
Druhy metabolickej chirurgie
Chirurgické zákroky v priebehu rokov dostali veľa tlače. Takže máte asi nejakú predstavu o tom, čo niektoré z týchto postupov prináša. Napriek tomu urobme rýchle osvieženie pokrývajúce štyri hlavné typy metabolickej operácie.
- Roux-en-Y žalúdočný bypass . Tento postup je najbežnejší bariatrický postup, ktorý sa vykonáva na celom svete. Tento chirurgický zákrok sa vykonáva laparoskopicky alebo minimálne invazívnymi prostriedkami a vedie k významnému úbytku hmotnosti a zlepšeniu cukrovky. Roux-en-Y žalúdočný bypass zahŕňa vytvorenie žalúdočného vrecka z časti žalúdka a potom pripevnenie tohto malého vrecka priamo do čreva, čím sa obíde veľký výbežok žalúdka a čreva. Kombinované účinky tohto zásahu nielen znižujú žalúdok čo môže mať za následok skorší pocit nasýtenosti alebo pocit plnosti, ale tiež drasticky znižuje vstrebávanie tuku. Je potrebné poznamenať, že bariatrické postupy, ktoré menia veľkosť žalúdka, sa nazývajú obmedzujúce; zatiaľ čo tí, ktorí sa zmiešajú s črevom a menia absorpciu, sa nazývajú malabsorpčné. Viac ako 75 percent ľudí s diabetom, ktorí podstúpia procedúru Roux-en-Y pri obtokovom žalúdku, utrpí remisiu. Okrem toho viac ako 90 percent týchto pacientov zaznamená zlepšenie v iných biomarkeroch metabolického ochorenia vrátane zníženia hladín lipidov (cholesterolu a triglyceridov). Na zavedenie sa ľudia, ktorí dostávajú túto operáciu, tiež požadujú ukončenie GERD (pálenie záhy), ako aj zlepšenie bolesti kĺbov, depresie, problémy s neplodnosťou, stresovú inkontinenciu, sebavedomie a celkovú kvalitu života.
- Laparoskopická gastrektómia rukávov : Tento relatívne nový postup sa v Spojených štátoch rýchlo stáva veľmi populárnym. Počas tohto postupu chirurgovia odstránia medzi 75 až 80 percentami žalúdka a zvyšok zostáva neporušený. Spočiatku experti považovali tento postup za obmedzujúci; nedávny výskum však naznačuje, že tento postup tiež zvyšuje uvoľňovanie inkretínov alebo hormónov, ktoré stimulujú uvoľňovanie inzulínu do pankreasu. Napriek tomu, že je potrebné vykonať viac výskumov skúmajúcich výhody gastrektómie rukávov, zdá sa, že gastrektómia rukávov je porovnateľná s gastrickým obtokom Roux-en-Y, pokiaľ ide o úbytok hmotnosti a metabolické účinky, s podobnou mierou remisie cukrovky a redukciou komplikácií diabetu a rizikových faktorov.
- Laparoskopické nastaviteľné páskovanie : Procedúra žalúdočného páskového pásu zahŕňa umiestnenie pásu okolo hornej časti žalúdka, aby sa vytvoril malý vak, čo by viedlo k skoršej sýtosti. Vzhľadom k tomu, že žalúdočný kruhový pás je oveľa menej invazívny ako iné typy metabolických operácií - gastrektómia rukávov a Roux-en-Y - trvá dlhšie, čo vedie k strate hmotnosti a zlepšeniu cukrovky. Napriek tomu medzi 50 až 80 percentami pacientov, ktorí dostali tento postup, prekonali remisiu cukrovky. Okrem toho ľudia užívajúci tento postup tiež zaznamenali pokles hladín lipidov, aj keď o niečo nižší ako poklesy pozorované po iných typoch metabolickej operácie.
- Biliopankreaktické odklonenie s duodenálnym spínačom (BPD / DS) : Bez toho, aby ste sa dostali do trhliny, si prosím pamätajte, že BPD / DS je pravdepodobne zrejmé z jeho názvu, je to zložitý postup, ktorý zahŕňa veľa rekonštrukcie tkaniva. Táto operácia je obmedzujúca a malabsorpčná a je určená pre super obéznych jedincov (myslieť si, že BMI je väčší ako 50). Najdôležitejšie je, že výsledky BPD / DS vedú k najväčšej a najudržateľnejšej úrovni úbytku hmotnosti medzi všetkými metabolickými operáciami a najväčším zlepšením v oblasti cukrovky a lipidových profilov. V skutočnosti niektoré štúdie preukázali, že takmer 100% ľudí, ktorí dostali tento postup, prežívajú odpustenie cukrovky! Okrem toho je BPD / DS pozoruhodný pri výraznom zlepšení spánkovej apnoe u pacientov, ktorí ju dostali. Avšak vzhľadom na jeho drastickú povahu - preskupenie a krájanie čriev predvídateľne spôsobuje nežiaduce účinky - ľudia, ktorí dostávajú tento postup, sú vystavení zvýšenému riziku výživových nedostatkov, z ktorých niektoré sú neúplne pochopené a môžu byť život ohrozujúce.
V roku 2013 bolo vykonaných odhadovaných 179 000 zákrokov na zníženie telesnej hmotnosti. Tu je rozpis:
- 42 percent malo gastrektómiu rukávov
- 34 percent malo žalúdočný bypass
- 14 percent bolo žalúdočná kapela
- 1 percenta bola BPD / DS
- 6 percent bolo revíziami
nebezpečenstvo
Celkovo je metabolická operácia relatívne bezpečná, najmä ak ju vykonáva skúsený chirurg na pacienta, ktorý sa pripravil na postup a zaviazal sa k úspechu postupu. Avšak, rovnako ako všetky operácie, zlé veci sa môžu stať po metabolickej operácii. Metabolická chirurgia sa tak stále považuje za liečbu druhej línie a je vyhradená pre ľudí, ktorí zlyhávajú liečbu diétou, cvičením a liekom.
Tu sú niektoré nepriaznivé účinky spojené s metabolickou operáciou. Upozorňujeme, že tieto nepriaznivé účinky sa líšia v závislosti od konkrétneho vykonaného postupu. Napríklad Roux-en-Y a BPD / DS sú zvlášť invazívne a môžu viesť k mnohým z týchto nepriaznivých účinkov; zatiaľ čo žalúdočný kruhový pás zvyčajne vedie k oveľa menším nepriaznivým účinkom, ktoré nesúvisia so skutočným črevom.
- Metabolické a nutričné nedostatky
- vredy
- Zúžení žalúdočných zvyškov vedúcich k ileu (obštrukcia čriev)
- Cholelitiáza (žlčové kamene)
- Hernia na mieste rezu
- Zlepšenia (lepkavé oblasti, ktoré vylučujú a bránia črevu)
- Dumpingový syndróm
- Zlyhanie obličiek
- infekcie
- zúženie
- Band erózia (s lapovým pásom)
- Zmena zvykov čriev
- reflux
Tento zoznam nie je v žiadnom prípade vyčerpávajúci ani špecifický pre žiadny typ metabolickej operácie. Pred uskutočnením akéhokoľvek takého postupu starostlivo skúmajte potenciálne nežiaduce účinky chirurgického zákroku. Ďalej diskutujte o týchto nepriaznivých účinkoch podrobne s lekárom a tímom zdravotnej starostlivosti. Metabolická chirurgia nie je všeliek, ktoré vyliečia všetky vaše choroby bez následkov. Skôr je to vyvážené rozhodnutie na zlepšenie vášho zdravia.
Ktorí pacienti s diabesity sú kandidátmi na metabolickú chirurgiu?
Ako už bolo spomenuté, po prvýkrát experti na DSS-II odporučili liečebný algoritmus na liečbu diabesity pomocou chirurgického zákroku. Najviac pozoruhodne odborníci odporúčajú, aby sa chirurgia uvažovala u ľudí, ktorí sú iba obézni (BMI medzi 30 a 34,9) s diabetom, ktorý nie je kontrolovaný ani perorálnymi liekmi ani inzulínom.
Tu sú konkrétne odporúčania pre liečbu ľudí s diabesity:
- Metabolická chirurgia by sa mala odporučiť u pacientov s obezitou triedy III (BMI vyšší ako 40 rokov), ktorí zostávajú nekontrolovateľní prostredníctvom zmien životného štýlu (strava a cvičenie), ako aj lekárskeho manažmentu (perorálne lieky a inzulín).
- Podobne by sa mala odporučiť metabolická operácia u pacientov s obezitou triedy II (BMI medzi 35 a 35,9), ktorí zostávajú nekontrolovateľní napriek modifikácii životného štýlu a zdravotnej starostlivosti.
- Ako už bolo spomenuté vyššie, u ľudí s obezitou (BMI medzi 30 a 34,9) je potrebné zvážiť metabolickú operáciu a nedokážu dosiahnuť kontrolu nad svojou cukrovkou napriek zmenám stravovania a cvičenia, ako aj pri liečbe perorálnymi liekmi a inzulínom.
Odborníci tiež odporúčajú, aby sa tieto limity a obmedzenia pre ázijských ľudí upravili smerom nadol. Treba poznamenať, že hoci indikácie na liečbu diabesity pomocou chirurgického zákroku, ako aj množstvo stratenej hmotnosti ľudí patriacich do rôznych etnických skupín sa môžu líšiť, skutočné zlepšenie cukrovky a miery remisie po operácii sú porovnateľné medzi všetkými rasami. Inými slovami, operácia podobne prináša prospech ľuďom zo všetkých ras, pokiaľ ide o zlepšenie cukrovky a odpustenie choroby.
Na súvisiacu informáciu, pretože diabetes 2. typu sa už ďalej nepovažuje len za "začiatok dospelých" a ovplyvňuje narastajúci a alarmujúci počet detí a adolescentov, odborníci odporúčajú, aby sa uskutočnil ďalší výskum s cieľom objasniť úlohu metabolickej chirurgie pri liečbe detí s diabezity. Odborníci tiež odporúčajú ďalší výskum, či chirurgia môže pomôcť ťažko obéznym ľuďom s diabetom 1. typu. Konkrétne u ľudí s cukrovkou 1. typu môže bariatrická chirurgia uľahčiť lepšiu kontrolu glykémie a zníženie potreby inzulínu, ako aj zníženie rizika srdcových ochorení.
Ako presne zodpovedá metabolická chirurgia Diabetes?
Mechanizmy, ktorými sa metabolická alebo bariatrická chirurgia liečia diabesity sú zložité a prepojené. Skutočne, zlepšenie alebo remisia cukrovky vyplývajúce z takejto operácie má veľa čo do činenia s obmedzením kalórií a stratou hmotnosti. Avšak pravdepodobne existuje mnoho ďalších faktorov, ktoré prispievajú k liečbe diabesity vrátane nasledujúcich:
- Zmeny v metabolizme žlčových kyselín
- Snímanie GI traktu a využitie glukózy
- Uvoľňovanie inkritínu (nezabudnite, že inkretíny podporujú uvoľňovanie inzulínu pankreasou)
- Možná úloha anti-inkretínov
- Zmeny v črevnej flóre (zloženie baktérií, ktoré žijú v čreve)
S najväčšou pravdepodobnosťou tieto účinky a ďalšie, ktoré sme ešte objasnili, sa navzájom ovplyvňujú, čo vedie k zlepšeniu a odpusteniu cukrovky po operácii. Okrem toho niektoré z týchto mechanizmov závisia od typu operácie, ktorá sa vykonáva.
Slovo z
Ak vy alebo milovaný máte diabesity, ktoré sú nekontrolované stravou, cvičením a liekom, možno budete chcieť diskutovať o výhodách metabolickej operácie so svojím lekárom. Hoci takáto chirurgia nie je nikdy prvotriedna liečba, takáto chirurgia vám môže pomôcť vyhnúť sa komplikáciám a utrpeniu.
Len preto, že konvenčné a neinvazívne opatrenia nemusia liečiť váš diabetes, to neznamená, že vaša situácia je beznádejná alebo sa kvalita života nikdy nezlepší. Majte na pamäti, že metabolická operácia je všeobecne bezpečný postup, ktorý má nespočetné zdravotné výhody vrátane liečby cukrovky 2. typu. Treba však tiež poznamenať, že metabolická operácia je proces, ktorý si vyžaduje veľa prípravy, myslenia, motivácie a odhodlania. Takýto chirurgický zákrok nikdy nie je rýchly a ľahký fix a vyžaduje si celoživotnú starostlivosť o zdravie a informovaný rozhodovací proces.
Ak máte akékoľvek otázky týkajúce sa diabesity alebo chudnutie, poraďte sa so svojím lekárom, aby ste prerokovali vaše obavy a možnosti.
zdroj:
Batterham RL a Cummings DE. Mechanizmy zlepšenia diabetes po bariatrickom / metabolickom zákroku. Diabetes Care 2016 Jun; 39 (6): 861-877.
Cefalu WT, Rubino F a Cummings DE. Metabolická chirurgia pre diabetes typu 2: zmena krajiny starostlivosti o diabetes. Diabetes Care 2016 Jun; 39 (6): 857-860.
Ellsmere JC, Jones D a Chen W. Neskoré komplikácie bariatrických chirurgických zákrokov. UpToDate 2016.
Rubino F, Nathan DM, Eckel RH a kol. Metabolická chirurgia v algoritme liečby diabetu 2. typu: Spoločné vyhlásenie medzinárodných organizácií pre diabetes. Diabetes Care 2016 Jun; 39 (6): 861-877.
Schauer PR, Schirmer B. Chirurgická liečba obezity. In: Brunicardi F, Andersen DK, Billiar TR, Dunn DL, Hunter JG, Matthews JB, Pollock RE. eds. Schwartzove princípy chirurgie, 10e . New York, NY: McGraw-Hill; 2014.