Oddeľovanie faktu od falšovania
Použitie dobrovoľnej chirurgickej obriezky mužov (VMMC) na zníženie rizika prenosu HIV u heterosexuálnych mužov zostáva veľmi spornou otázkou. Hoci existujú silné dôkazy o tom, že obrezané muži sú menej náchylní na infekciu HIV prostredníctvom heterosexuálneho styku než muži obrezaní, prax často vyvoláva tvrdú kritiku buď od tých, ktorí buď neschvália obriezku, alebo spochybňujú platnosť včasného výskumu.
Séria randomizovaných kontrolovaných štúdií uskutočnených v Afrike od roku 2005 do roku 2007 ukázala, že VMMC môže znížiť riziko prenosu vagíny do penisu kdekoľvek od 51% do 60%.
Na základe presvedčivosti týchto štúdií Svetová zdravotnícka organizácia (WHO) a Spoločný program OSN o HIV / AIDS (UNAIDS) vydali v roku 2007 odporúčania, ktoré uvádzajú:
"Obriezka mužov by mala byť uznaná ako ďalšia, dôležitá stratégia prevencie heterosexuálne získaného HIV u mužov ... (ale) by nikdy nemala nahradiť známe metódy prevencie HIV."
Do roku 2011 bolo vykonaných viac ako 1,3 milióna VMMC, hlavne vo východnej a južnej Afrike, kde počet dospelých ľudí môže dosiahnuť až 26%. Prezident Obama sa ďalej zaviazal podporiť 4,7 milióna obriezok do konca roka 2013.
Obriezka ako prevencia: jednosmerná ulica?
Na druhej strane, veľa z toho istého výskumu naznačuje, že mužská obriezka neposkytuje rovnaký ochranný prínos neinfikovaným ženským partnerom v sérologickom vzťahu .
Existuje niekoľko pravdepodobných príčin tejto anomálie - vrátane prirodzenej biologickej zraniteľnosti samíc a v niektorých prípadoch aj predčasného obnovenia pohlavia pred úplným vyliečením obriezky.
Neexistujú dôkazy, ktoré by naznačovali, že obriezka zníži riziko infekcie u mužov, ktorí majú sex s mužmi (MSM) , kde primárnou cestou infekcie je análny sex .
Či obriezka môže poskytnúť ochranný úžitok mužom, ktorí sa zúčastňujú análneho sexu so ženským partnerom, zostáva rovnako nepresvedčivý.
Ďalším podnetom pre diskusiu je skutočnosť, že obriezky nemajú vplyv na prenosové rýchlosti prenosu HIV v rozvinutých krajinách, ako to robia vo všeobecných populáciách s vysokou prevalenciou, ako je subsaharská Afrika.
Na základe veľkého počtu dôkazov WHO / UNAIDS zaradil strategický prístup tým, že uviedol:
"Najväčší potenciálny vplyv na verejné zdravie bude v prostredí, kde je HIV hyperendemický (prevalencia HIV vo všeobecnej populácii presahuje 15%), šírenie prevažne heterosexuálnym prenosom a kde značná časť mužov (napr. Viac ako 80%) nie je obrezaná . "
V roku 2011 UNAIDS uviedla, že prevalencia dospelých v subsaharskej Afrike bola medzi 10% (v Malawi) a 26% (v Svazijsku). Pre porovnanie, prevalencia dospelých v USA sa pohybuje okolo 0,6%.
Váženie dôkazov
V rokoch 1989 až 2005 zaznamenal počet pozorovacích štúdií v Afrike vzťah medzi percentom obrezaných mužov v populácii s vysokým rizikom a nižšími mierami infekcie HIV. Zatiaľ čo niektoré výsledky boli presvedčivé - vrátane veľkej kohortovej štúdie v Ugande, ktorá ukázala, že šanca na infekciu bola u obřezaných mužov o 42% nižšia - takmer toľko štúdií buď napadlo výsledky, alebo spochybňovalo závery autora.
V roku 2005 systematický prehľad 35 pozorovacích štúdií potvrdil spojitosť medzi zvýšenou mierou obriezky a zníženou prenosovou rýchlosťou medzi ženami a mužmi. Napriek tomu sa tieto dôkazy považovali za nedostatočné na to, aby umožnili použitie obriezky ako preventívneho nástroja založeného na populácii.
Od roku 2005 do roku 2007 séria randomizovaných kontrolovaných štúdií uskutočnených v troch afrických krajinách nakoniec poskytla štatisticky relevantné dôkazy na podporu tejto praxe.
- V Keni 2 784 mužov vo veku od 18 do 24 rokov bolo prijatých do štúdia vedenej Illinoisskou univerzitou. Štúdia bola ukončená predčasne, keď sa ukázalo, že obriezka má účinnosť 53% pri prevencii prenosu HIV.
- V Južnej Afrike bolo zaregistrovaných 3 273 mužov vo veku od 16 do 24 rokov v štúdii financovanej Národnou agentúrou pre výskum AIDS (ANRS). Štúdia bola ukončená po 17 mesiacoch po predbežných výsledkoch, ktoré ukázali, že v obriezenej skupine bolo o 60% menej infekcií.
- V Ugande bolo 4996 mužov vo veku od 15 do 49 rokov prijatých na súdny proces, ktorý vykonala škola verejného zdravotníctva John Hopkins Bloomberg. Skúška bola tiež ukončená predčasne po preukázaní účinnosti 51%.
Zatiaľ čo metaanalýzy vo veľkej miere podporili zistenia v súvislosti s africkou epidémiou, niektorí spochybnili, či sa výzvy na implementáciu - vrátane zníženia používania kondómov a dezinhibície správania - ešte musia úplne riešiť.
Možné biologické mechanizmy pre znížený prenos
Viaceré štúdie v posledných rokoch naznačujú, že bakteriálny bióm pod predkožkou môže byť príčinou zvýšeného prenosového rizika u mužov, ktorí nie sú obrezaní. Výskum poukazuje na to, že hustá bakteriálna populácia môže previesť tzv. Langerhansove bunky na povrch pokožky na "zradcov" vlastnej imunitnej obrany.
Normálne Langerhansove bunky fungujú zachytením a transportom napadnutých mikróbov do imunitných buniek (vrátane buniek CD4 ), kde sú primárne pripravené na neutralizáciu. Avšak keď sa bakteriálna záťaž zvyšuje, ako sa to deje pod predkožkou, dochádza k zápalovej reakcii a bunky Langerhans skutočne infikujú bunky infikujúcimi mikróbmi, a nie len ich prezentujú.
Obrezaním penisu anaeróbne baktérie pod predkožkou nie sú schopné prosperovať, čím zmierňujú zápalovú reakciu. Ďalší výskum môže viesť k vývoju mikrobicídnych činidiel alebo iných neoperatívnych stratégií na neutralizáciu účinku.
Efektívnosť programu v Afrike
Matematické modelovanie zo strany WHO, UNAIDS a Juhoafrického centra pre epidemiologické modelovanie a analýzu (SACEMA) naznačuje, že v prostredí s vysokou prevalenciou, kde heterosexuálny pohlavný sex je primárny spôsob prenosu, by sa pre každých päť novovytvorených mužov , Teoreticky, ak sa v týchto populáciách obreduje 90% mužov, mohlo by dôjsť k asociatívnemu zníženiu infekcií u žien približne o 35% až 40% (v dôsledku nižších mier infekcie v spoločenstve).
Analýzy efektívnosti nákladov ukázali, že odvrátenie týchto infekcií by mohlo výrazne znížiť zaťaženie systémov zdravotnej starostlivosti. Jedna štúdia v provincii Gauteng v Južnej Afrike - kde je infekcia vyššia ako 15% - ukázala, že náklady na 1000 mužských obriezok (približne 50 000 dolárov) by mohli priniesť celoživotné úspory nákladov na viac ako 3,5 milióna dolárov v samotných antiretrovírusových liekoch , zdravotné a / alebo hospitalizačné náklady.
Napriek tomu niektorí tvrdia, že výpočty sú príliš optimistické, zatiaľ čo jedna (široko diskutovaná) štúdia tvrdí, že implementácia bezplatných programov kondómov je 95-násobne nákladovo efektívnejšia než obriezka pri odvrátení infekcie HIV.
V roku 2013 WHO schválila použitie Prepexu, prvého neurgentujúceho zariadenia na obriezku mužov. Flexibilný elastický krúžok nevyžaduje anestetikum a je pripevnený priamo k predkožke, čím sa odstráni prívod krvi. Za približne týždeň môže byť mŕtvy predkožkový tkanivo odstránený bez akejkoľvek otvorenej rany alebo stehov. Touto novou technológiou sa očakáva zvýšenie počtu VMMC o 27 miliónov do roku 2020.
Je obriezka ako prevencia životaschopná v USA?
Z hľadiska verejnej zdravotnej starostlivosti je dôležité poznamenať, že žiadna globálna organizácia nikdy odporučila univerzálnu mužskú obriezku ako možnosť prevencie HIV. Je zrejmé, že existujú kľúčové rozdiely v dynamike africkej epidémie oproti rozvinutému svetu, najmä preto, že viac ako 60% nových infekcií v USA patrí medzi MSM.
Negatívny vplyv na ženy, ktoré sú už zraniteľné z dôvodu biologických a sociálno-ekonomických faktorov, navyše prevažuje nad akýmkoľvek možným prínosom rozsiahlej implementácie, dokonca aj v rizikových komunitách, kde je vysoká miera prevalencie heterosexuálov. Niektorí dokonca veria, že cielené správy okolo obriezky by mali neprimerane negatívny vplyv na spoločenstvá, kde stigmatizácia už prebieha vysoko a používanie kondómov neustále klesne pod 50%.
Napriek tomu mnohé štúdie ukázali, že obriezka novorodenca môže znížiť riziko mužského heterosexuálne získaného HIV o celoživotné riziko mužského pohlavia až o 20%. V roku 2012 vydala Americká pediatrická akadémia aktualizované politické vyhlásenie, v ktorom sa uvádza, že "prínosy novorodenej obriezky mužov prevažujú nad rizikami a že výhody tohto postupu oprávňujú prístup k tomuto postupu pre rodiny, ktoré si ho vyberú." Medzi uvedené výhody patrila prevencia infekcií močových ciest , rakoviny penisu a prenos niektorých pohlavne prenosných infekcií vrátane HIV .
Väčšina lekárov a zdravotníckych orgánov zaujíma nezaujatú pozíciu, pokiaľ ide o voliteľnú obriezku dospelých mužov, pričom zdôrazňuje, že skôr klesá než eliminuje riziko prenosu HIV na vaginálny penis. V súčasnosti neexistujú žiadne odporúčania v USA na použitie dobrovoľnej mužskej obriezky na zníženie prenosového rizika u mužov.
zdroj:
Svetová zdravotnícka organizácia (WHO) a Spoločný program OSN o HIV / AIDS (UNAIDS). "Obriezka mužov a prevencia HIV: vplyv výskumu na politiku a programovanie." Montreux, Švajčiarsko. 6. - 8. marca 2007.
Auvert, B .; Taljaard, D .; Lagarde, E .; et al. "Randomizovaná kontrolovaná intervenčná skúška mužskej obriezky na zníženie rizika infekcie HIV: skúška ANRS 1265." PLOS Medicine. 25. október 2005; 2 (11): e298.
Bailey, R .; Moses, S; Parker, C .; et al. "Obriezka muža na prevenciu HIV u mladých mužov v Kisumu v Keni: randomizovaná kontrolovaná štúdia." Lancet. 24. februára 2007; 369 (9562): 643-656.
Gray, R .; Kigozi, G .; Serwadda, D .; et al. "Obriezka muža na prevenciu HIV u mužov v Rakai, Ugande: randomizovaná štúdia." Lancet. 24. februára 2007; 369 (9562): 657-666.
Svetová zdravotnícka organizácia (WHO). "Dobrovoľná obriezka mužského pohlavia na prevenciu HIV." Montreaux, Švajčiarsko; Júl 2012.
Núdzový plán prezidenta Spojených štátov na pomoc proti AIDS (PEPFAR). "Ôsma výročná správa Kongresu." Washington, DC, 1. decembra 2011; p 2.
Spoločný program OSN o HIV / AIDS (UNAIDS). "Prevalencia HIV, celkom (% populácií vo veku 15-49 rokov)." UNAIDS Globálna správa o pokroku v reakcii na AIDS v roku 2012. New York City, New York; 31. marca 2012.
Wawer, M .; Makumba, F .; Kigozi, G .; et al. "Obriezka u mužov infikovaných vírusom HIV a jej účinok na prenos HIV na partnerky v Rakai v Ugande: randomizovaná kontrolovaná štúdia." Lancet. 18. júla 2009; 374 (9685): 229-237.
Gust, D .; Wiegand, R .; Kretsinger, K .; et al. "Stav obriezky a infekcia HIV medzi MSM: reanalýza klinickej štúdie fázy III vakcíny proti HIV." AIDS. 15. mája 2010; 24 (8): 1135-1143.
Siegfried, N .; Muller, M .; Deeks, S .; et al. "HIV a mužská obriezka - systematický prehľad s hodnotením kvality štúdií." Lancetové infekčné choroby. Marec 2005; 5 (3): 165-173.
Gray, R .; Kiwanuka, N .; Quinn, T .; et al. "Mužská obriezka a získanie a prenos HIV: kohortové štúdie v Rakai, Uganda." AIDS. 20. októbra 2000; 14 (15): 2371-81.
Liu, C .; Hungate, B .; Tobian, A .; et al. "Obriezka mužov výrazne znižuje prevalenciu a zaťaženie genitálnych anaeróbnych baktérií." mBio. 15. februára 2013; 4 (2): e00076-13.
Kahn, J .; Marseille, E .; a Auvert, B. "Nákladová efektívnosť obriezky mužov pri prevencii HIV v juhoafrickom prostredí". PLOS Medicine. 26. decembra 2006; 3 (12): e517.
Mcallister, R .; Travis, J .; Bollinger, D .; et al. "Náklady na obrezanie Afriky." Medzinárodný vestník zdravia mužov. 8. novembra 2008; 7 (3): 307-316
Americké centrá pre kontrolu a prevenciu chorôb (CDC). "Dodatočná správa o sledovaní HIV." Atlanta, Gruzínsko. December 2012: 17 (4).
Samsom, S .; Prabhu, V .; Hutchinson, A .; et al. "Nákladová efektívnosť novorodeneckej obriezky pri znižovaní celoživotného rizika HIV medzi mužmi z USA." PLOS One. 22. januára 2010; 5 (1): e8723.
Americká akadémia pediatrického združenia (AAP). "Vyhlásenie o politike obriezky." Pediatrics. 1. september 2012; 130 (3): 585-586.