Tvorcovia politík vyzývajú na ukončenie epidémie do roku 2030
Spoločný program Organizácie Spojených národov o HIV / AIDS (UNAIDS) oznámil odvážne nové ciele zamerané na ukončenie globálnej epidémie AIDS v roku 2014. Iniciatíva, známa ako stratégia 90-90-90, načrtáva prostriedky na dosiahnutie troch predbežných dosiahnuť do roku 2020:
- Identifikovať 90% ľudí žijúcich s HIV prostredníctvom rozšíreného testovania.
- Umiestniť 90% pozitívne identifikovaných jedincov na antiretrovírusovú liečbu .
- Aby sa zaistilo, že 90% pacientov v terapii dokáže dosiahnuť nedetekovateľné vírusové zaťaženie indikujúce úspešnosť liečby.
Je známe, že dosiahnutím tejto úrovne vírusovej supresie sú ľudia s HIV oveľa menej pravdepodobné, že prenesú vírus do iných. Robiac tak v globálnom meradle, predstavitelia UNAIDS pevne veria, že epidémiu možno účinne ukončiť už v roku 2030.
Ale je to naozaj tak jednoduché ako všetko?
Dokonca aj tí najsmrtelnejší priaznivci stratégie uznávajú, že takéto ciele sa nikdy v histórii verejného zdravia nedosiahli. V tom istom čase sa väčšina tiež zhodne, že bez agresívnej expanzie existujúcich národných programov pre HIV by sa mohlo okamih príležitostí vyvrátiť túto globálnu krízu stratiť.
Práve táto posledná realita viedla k schváleniu stratégie 90-90-90 na stretnutí OSN na vysokej úrovni o ukončení AIDS, ktoré sa konalo v júni 2016 v New Yorku.
Kde sme dnes
Podľa správy agentúry UNAIDS z roku 2016, zatiaľ čo v rokoch, ktoré predchádzali schváleniu v roku 2016 došlo k pozoruhodným nárastom, pokrok nebol v žiadnom prípade jednotný.
Na strane plus sa odhaduje, že približne 17 miliónov ľudí v roku 2015 dostáva liečbu HIV, čo je takmer dvojnásobok počtu liečených v roku 2011.
Celkovo takmer 57% ľudí, ktorí žijú s HIV, pozná svoj status, trend, ktorý nám dáva dobrý náskok na dosiahnutie 90% testovacieho cieľa do roku 2020.
Na strane mínusu je v súčasnosti liečených menej ako polovica pacientov s diagnózou HIV (46%), zatiaľ čo len 38% je schopných dosiahnuť nedetekovateľnú vírusovú záťaž (hlavne kvôli medzery v liečbe a nekonzistentnej starostlivosti). Vzhľadom na to, že nedostatočné financovanie a nedostatok donorských záväzkov bráni rozširovaniu globálnych programov, je pravdepodobné, že zlepšenie týchto údajov by mohlo byť výrazne znížené.
Dokonca aj v Spojených štátoch národné čísla klesajú oveľa nižšie ako referenčné hodnoty stanovené OSN , pričom v správach o kontrolách a prevencii ochorení z 1,2 milióna Američanov žijúcich s HIV bolo 86% diagnostikovaných, 36% a iba 30% je vírusovo potlačené.
(Tieto údaje boli v roku 2016 napadnuté ministerstvom zdravotníctva a duševnej hygieny v New Yorku, ktoré tvrdilo, že z 819 200 Američanov žijúcich s HIV, 86% bolo diagnostikovaných, 68% bolo liečených a 55% bolo vírusom potlačených).
Z globálneho hľadiska UNAIDS hlásené zdôrazňovali jasné škvrny a oblasti záujmu pri dosahovaní cieľov 90-90-90:
- Celkovo ide o najlepšie výsledky v strednej Európe, v západnej Európe av Severnej Amerike, pričom 86% populácie HIV je pozitívne identifikovaných, 56% v liečbe a 47% dosahuje nezistiteľnú vírusovú záťaž.
- V subsaharskej Afrike, regióne, ktorý predstavuje 67% všetkých globálnych infekcií, bol pokrok v mnohých krajinách s najväčším postihnutím pôsobivý, pričom Botswana, Rwanda, Malawi, Svazijsko, Keňa a Lesotho na dobrej ceste k dosiahnutiu rýchle ciele.
- Podobne Ázia, Thajsko a Kambodža majú výrazný pokrok pred svojimi cieľmi do roku 2020, zatiaľ čo Čína už zaznamenala pôsobivú 91% -nú mieru vírusovej supresie medzi svojou liečenou populáciou.
- Pokiaľ ide o poskytovanie liečebných služieb, najčastejšie sa uvádza, že Latinská Amerika a Karibik majú najvyššie pokrytie (55%), pričom Brazília hlási viac ako 80% svojej populácie HIV a viac ako 85% vírusov sa potláča.
- Naproti tomu v iných častiach latinskoamerickej, ale aj východnej Európy, západnej Afriky, východnej Afriky a strednej Afriky - vyššie miery testovania na HIV neviedli ani k vyššej rýchlosti liečby, ani k vírusovej supresii. Prístup k poruchám starostlivosti a dodávateľského reťazca naďalej brzdí pokrok v týchto regiónoch.
- Rovnako horšie sú východná Európa, Rusko a stredná Ázia, kde injekčné užívanie drog naďalej zvyšuje mieru infekcie . Bariéra starostlivosti o tieto regióny (vrátane homofóbie a kriminalizácie ) viedla k dramatickému zvýšeniu ročnej infekcie.
Náklady na dosiahnutie cieľov 90-90-90
Podľa predstaviteľov úradu UNAIDS sa na dosiahnutie cieľov 90-90-90 musí medzinárodné financovanie zvýšiť na odhadovaných 19,3 miliárd dolárov do roku 2017. Po tomto predpokladanom vrchole sa ročné náklady znížia na približne 18 miliárd dolárov do roku 2020, očakávané zvrátenie miery infekcie.
Ak by sa dosiahli ciele programu, prínosy by mohli byť obrovské, o čom svedčí štúdia z roku 2016 z Centra pre výskum AIDS z Harvardskej univerzity. Podľa štúdie môže implementácia stratégie v Južnej Afrike - krajine s najväčším zaťažením HIV na svete - odvrátiť až 73 000 infekcií a 1,2 milióna úmrtí počas piatich rokov a 2 milióny infekcií a 2,5 milióna úmrtí v priebehu 10 rokov.
Zatiaľ čo náklady na implementáciu boli viazané na neuveriteľných 15,9 miliárd dolárov len v Južnej Afrike, nákladová efektívnosť plánu (čo sa týka menej hospitalizácií, úmrtí a siroty matiek) sa považuje za dôvod na vysoké náklady.
Zatiaľ čo ciele financovania, ako sú tieto, sa môžu zdať rozumné vzhľadom na dlhodobý prínos pre vnútroštátne zdravotné systémy, jednoduchá pravda je, že celosvetové príspevky sa medziročne znižujú. Len od roku 2014 do roku 2015 medzinárodné dary klesli o viac ako miliardu dolárov z 8,62 miliardy na 7,53 miliardy dolárov.
Dokonca aj USA, ktoré zostávajú jediným najväčším prispievateľom k celosvetovej iniciatíve proti HIV, príspevky v rámci Obamovej administratívy sú od roku 2011 rovnomerné. Väčšina odborníkov naznačuje, že tento trend bude pokračovať, pričom mnohí z nich v Kongrese vyzývajú na "opätovné zameranie" namiesto nárastu celkových výdavkov na AIDS.
Je smutné, že v záujme dosiahnutia cieľov 90-90-90 by sa príspevok USA musel v priebehu súčasného cyklu financovania zvýšiť aspoň o 2 miliardy dolárov.
V súčasnosti USA súhlasili s tým, že jeden dolár za každý dva prispeli inými krajinami, ale až do pevného stropu vo výške 4,3 miliardy dolárov (alebo tretiny cieľa 13 miliárd dolárov v globálnom fonde ). V skutočnosti to znamená zníženie stropu z predchádzajúcich 5 miliárd dolárov, pričom len marginálne zvýšenie o 7% oproti predchádzajúcemu príspevku vo výške 4 miliárd amerických dolárov.
Na rozdiel od toho mnohé krajiny s ďaleko hlbším ekonomickým problémom zintenzívnili svoje záväzky, pričom Európska komisia, Kanada a Taliansko zvýšili svoj záväzok o 20 percent, zatiaľ čo Nemecko zvýšilo svoje záväzky o 33 percent. Dokonca aj Keňa, ktorej HDP na obyvateľa je 1 / 50th z USA, venoval 5 miliónov USD programom HIV mimo svojich štátnych hraníc.
Ale aj za hranice dolárov a centov, dopad stratégie 90-90-90 prinesie pridanú záťaž mnohým národným zdravotníckym systémom, ktoré nemajú ani prostriedky na absorbovanie finančných prostriedkov, ani mechanizmy infraštruktúry alebo dodávateľského reťazca na efektívne poskytovanie starostlivosti. Zásoby liekov sú už pravidelné v mnohých častiach Afriky, zatiaľ čo neúspech zachovania pacientov v starostlivosti sa stáva obrátením akýchkoľvek ziskov dosiahnutých tým, že sa jednotlivci na terapiu umiestnia na prvom mieste.
Bez dodatočných finančných prostriedkov na riešenie týchto a ďalších štrukturálnych bariér úradníci UNAIDS varujú, že náklady na neúspech by mohli byť vysoké, čo by malo za následok odhadnutie 17,6 milióna nových infekcií do roku 2020 a 10,8 miliónov úmrtí.
Môžeme liečiť našu cestu mimo epidémiu?
Zatiaľ čo pozoruhodný pokrok sa dosiahol pri potláčaní globálnej epidémie HIV, vyšetrovatelia z London School of Hygiene and Tropical Medicine naznačujú, že ciele 90-90-90 majú malú šancu na ukončenie krízy do roku 2030. Stratégia, tvrdí, je založená na že rozšírená liečba môže zvrátiť mieru infekcie tým, že znižuje tzv. "vírusovú záťaž v komunite" - stratégiu všeobecne známu ako liečba ako prevencia (alebo TasP ).
Podľa výskumu zostávajú v stratégii vážne nedostatky. Z historického hľadiska sa medzi rokmi 1997 a 2005 zaznamenal najväčší pokles infekcií HIV, ktorých roky boli poznačené tromi dôležitými udalosťami:
- Zavedenie vysoko účinných kombinovaných terapií známe v tom čase ako HAART (alebo vysoko aktívna antiretrovírusová terapia) .
- Príchod generických antiretrovírusov, ktorý spôsobil, že lieky sú dostupné pre rozvojové krajiny.
- Zavedenie účinnejších liekov proti HIV, ako je tenofovir , ako aj jednoduchšie jednorazové kombinované terapie.
Od tej doby však došlo len k miernemu zníženiu celkovej infekcie. V skutočnosti z 195 krajín zahrnutých do štúdie zaznamenalo 102 ročných nárastov v rokoch 2005 až 2015. Medzi týmito krajinami zaznamenal v Južnej Afrike nárast o viac ako 100 000 nových infekcií v rokoch 2014 až 2015, pričom k 1,8 miliónom infekcií v Afrike a 2,6 milióna každoročne hlásené globálne.
Medzitým sa prevalencia HIV (tj podiel obyvateľstva žijúceho chorobou) zvýšila v priemere o 0,8% ročne od roku 2000 na odhadovaných 38,8 milióna do roku 2015.
A zatiaľ čo miera úmrtnosti sa znížila z 1,8 milióna úmrtí v roku 2005 na 1,2 do roku 2015, v mnohých krajinách dramaticky vzrástli choroby súvisiace s HIV. Tuberkulóza (tuberkulóza) je prípadom, ktorý predstavuje takmer 20% úmrtí u ľudí žijúcich s HIV (najmä v rozvojových krajinách). Aj napriek tomu, že miera koinfekcie HIV je vysoká u ľudí s TBC, HIV je často príčinou smrti (alebo dokonca príčinou smrti) v národných štatistikách.
Vedci ďalej poznamenali, že rastúca miera infekcií spojená s dlhšou životnosťou (výsledkom rozšíreného pokrytia liečby) bude vyžadovať, aby vlády spravovali stále narastajúcu populáciu HIV infikovaných jedincov. A bez prostriedkov na udržanie vírusovej supresie v tejto populácii - a nielen na niekoľko rokov, ale na celý život - je pravdepodobné, že rýchlosť infekcií sa bude odraziť, možno dramaticky.
Aj keď existujú presvedčivé dôkazy o tom, že TasP môže zvrátiť mieru HIV u populácie s vysokou prevalenciou, vedci tvrdia, že na ukončenie epidémie sa nemôžeme spoliehať len na liečbu. Namiesto toho odporúčajú dramatické zmeny v spôsobe financovania a poskytovania programov. Zahŕňajú zvýšenie domáceho financovania, umožňujúce voľný tok ešte lacnejších generických liekov proti HIV a investície do zlepšovania národných systémov zdravotnej doručenia.
Bolo by tiež potrebné vyžadovať účinnejšie preventívne zásahy vrátane investícií do stratégie znižovania škôd pre injekčné užívanie drog, strategického používania preventívnej profylaxie HIV (PREP) vo vhodných populáciách a posilnenia kondómových programov v čase, keď sa používanie medzi mladý je na úteku.
Bez týchto základných zmien výskumníci tvrdia, že stratégia 90-90-90 pravdepodobne bude mať väčší vplyv na mieru úmrtnosti a menej na dosiahnutie trvalého zvrátenia infekcií HIV.
> Zdroje:
> Carter, M. "Ukončenie AIDS do roku 2030, vzdialené vyhliadky: naznačujú celosvetový výskyt HIV, údaje o liečbe a úmrtnosti." NAM AIDSMap . August 2016.
> GBD 2015 Spolupráca s HIV. "Odhady celosvetovej, regionálnej a celoštátnej výskytu, prevalencie a úmrtnosti HIV, 1980-2015: Štúdia o globálnej záťaži chorôb 2015." Lancet. August 2016; 3 (8): e361, E387.
> Jamieson, D. a Kellerman, S. "Stratégia 90 90 90 na ukončenie HIV pandémie do roku 2030: Môže to dodávateľský reťazec zvládnuť?" Journal of the International AIDS Society. 2016; 19 (1): 20917.
> Program OSN o HIV / AIDS (UNAIDS). "Globálne zisky dosiahnuté smerom k cieľom 90-90-90." Ženeva, Švajčiarsko; 18. júla 2016.
Wallensky, R .; Borre, E .; Bekker, L .; et al. "Predpokladané klinické a ekonomické efekty 90-90-90 v Južnej Afrike" Annals of Internal Medicine. 6. septembra 2016, 165 (5): 325-333.