Majú novšie generácie liekov zmenené pravidlá o dodržiavaní vírusu HIV?
Priľnavosť liekov zostáva kľúčovou zložkou úspešného liečenia a riadenia infekcie HIV. Na rozdiel od chronických liekov používaných na liečbu ochorení, ako sú srdcové choroby alebo diabetes - ktoré vyžadujú len 70% adherencie na dosiahnutie klinických cieľov - antiretrovírusová terapia (alebo ART) vyžaduje takmer dokonalú adherenciu na udržanie vírusovej supresie a prevenciu predčasného vývoja lieku odolnosť .
Ale vzhľadom na to, že teraz máme novšiu, lepšiu generáciu antiretrovírusových liekov , sú pravidlá nevyhnutne rovnaké?
95% dodržiavanie Mantry
Pokyny na liečbu HIV tradične diktujú, že pacienti musia udržať adherenciu väčšiu ako 95%, aby sa zabezpečila trvalá supresia vírusu. Pri liečebnom režime raz za deň sa v priebehu roka prejaví zhruba 14 dní príležitostných, zmeškaných dávok.
Niektorí však začali tvrdiť, že "95% mantra" je založená na údajoch zozbieraných koncom 90-tych rokov, keď boli liekové režimy zložitejšie a lieky mali oveľa kratší polčas. Zatiaľ čo existuje len málo ľudí, ktorí by správne vyhlásili 85% alebo dokonca 90% za "nový" štandard dodržiavania, mnohí veria, že potreba vyvrátiť alebo stigmatizovať pacientov za to, že sú menej ako dokonalí, je takmer tak imperatívna ako pred 10 rokmi.
Napriek tomu existuje veľa ľudí, ktorí veria, že zníženie prahu dodržiavania (alebo dokonca naznačenie zmeny) je chybou, čo umožňuje dosiahnuť úrovne sklzu, ktoré sa len časom zvýšia.
Existujú dôkazy na podporu tohto argumentu. Podľa údajov vypracovaných Centrami USA pre kontrolu a prevenciu chorôb (CDC), približne 30% Američanov na ART nie je schopných dosiahnuť vírusovú supresiu. Najviac súhlasí s tým, že v tejto situácii zohráva kľúčovú úlohu suboptimálna adherencia, zatiaľ čo iné štúdie naznačujú, že adherencia tradične klesá po prvom mesiaci medového týždňa po začatí ART.
Existuje však dostatok dôkazov o tom, že drogy novej generácie sú oveľa viac "odpúšťajúce", pokiaľ ide o rezistenciu, najmä "posilnené" lieky schopné udržať väčšie koncentrácie liečiva v plazme počas dlhších časových období.
Ale je dosť dôkazom, aby sme vyzvali na uvoľnenie postupov dodržiavania pravidiel? Dokonca aj s lepšími, účinnejšími antiretrovírusovými liekmi sme naozaj v tejto fáze ešte?
Váženie dôkazov
Inhibítory proteáz (PI) sú hlavným príkladom pokroku v modernej ART. Dnes sú PI takmer všeobecne "posilnené" - čo znamená, že sú súčasne podávané s sekundárnou liečivou látkou schopnou predĺžiť sérový polčas PI. Metaanalýza piatich hlavných štúdií naznačuje, že novšia generácia posilnila prítomnosť PI-like Prezista (darunavir) - v skutočnosti môže vyžadovať len 81% adhéziu na dosiahnutie vírusovej supresie.
Naproti tomu staršie posilnené PI, ako je Kaletra (lopinavir + ritonavir), sú menej účinné, keď klesne pod 95%, pričom jedna štúdia naznačuje, že len 53% pacientov dokáže dosiahnuť nedetekovateľnú vírusovú záťaž pod touto úrovňou adherencie.
Výskum je oveľa menej jasný, pokiaľ ide o vplyv dodržiavania iných tried antiretrovírusov. Zatiaľ čo niektoré štúdie ukázali, že nesteroidové inhibítory reverznej transkriptázy (NNRTI), ako je Sustiva (efavirenz), môžu potrebovať iba 80% až 90% adherencie, ak sa použijú v kombinácii s posilneným PI, iní tvrdia, na pravdepodobný potenciál rezistencie a krížovej rezistencie voči iným liekom NNRTI.
Podobne štúdia CPCRA FIRST zistila, že miery rezistencie medzi liečivami inhibujúcimi nukleozidovú inhibíciu reverznej transkriptázy (NRTI), ako je Retrovir (AZT, zidovudín), zvyšujú priamu koreláciu so znížením adherencie lieku.
V súčasnosti je k dispozícii len málo štúdií na posúdenie vzťahu medzi adherenciou a liekom s novšou generáciou, ako je Intelence (etravirín) alebo dokonca populárny nukleotidový analóg, Viread (tenofovir). Podobne, u integrovaných inhibítorov schválených na použitie, iba jedna malá štúdia s Isentresom (raltegravir) naznačuje, že úrovne adhézie 90% môžu byť prijateľné.
Mala by sa mi jedna alebo viacero dávok týkať?
Chýba príležitostná dávka alebo nedodržanie dávky včas je niečo, čo sa stane každému na chronických liekoch.
Z väčšej časti by to nemalo spôsobovať neprimerané obavy. Avšak čím dlhšie alebo častejšie dochádza k týmto poruchám, tým menej liečivá majú zachovať nedetekovateľnú vírusovú supresiu.
Jedna štúdia vykonaná Národným inštitútom infekčných chorôb v Ríme ukázala, že medzery v terapii len dva dni v priebehu mesiaca viedli k päťnásobnému zvýšeniu výskytu detegovateľnej vírusovej aktivity. Podpora výskumu v roku 2013 ukázala, že aj trvalé "zistiteľné" vírusové zaťaženie (medzi 50 a 199 kópií / ml) môže viesť k 400% väčšiemu riziku virologického zlyhania.
Podobne výskum z univerzitnej nemocnice v Cote de Nacre vo Francúzsku preukázal, že dlhšie medzery v ART zvyšujú pravdepodobnosť zlyhania liečby s prerušením trvania 15 dní, čo spôsobuje 50% pravdepodobnosť vírusového odrazu.
Podobne, štúdie Adherence a účinnosť terapie inhibítorom proteázy (AEPIT) skúmali vplyv chýb načasovania dávok na vírusovú aktivitu. Podľa výskumu mali pacienti, ktorí dovolili do troch hodín voľnosti na oboch stranách bežného času dávkovania, o 300% väčšiu vírusovú aktivitu než pacienti, ktorí dostali svoje lieky včas.
Čo znamená to pre mňa?
Nie je pochýb o tom, že novšie generácie liekov sa ľahšie používajú a tolerujú a ponúkajú väčšiu "odpustenie", ak pacient nedosiahne nepárnu dávku. A zatiaľ čo sme sa jednoznačne pohybujú smerom k liekom s dlhším účinkom vyžadujúcim menej časté dávkovanie, porota stále nerozhoduje, či predpokladá skutočnú zmenu odporúčaní adherencie.
ART je nakoniec založená na kombinácii antiretrovírusových činidiel, z ktorých každý má rozdielny polčas a farmakokinetiku. Niektoré režimy majú menšie rozpätia pre chyby. iné väčšie. Z praktického hľadiska by bolo kontraproduktívne, ak by ste zmenili adherenciu s každým liečebným režimom.
Namiesto toho by sa mali dodržiavať otázky dodržiavania s vyššou toleranciou voči liečiteľom a menšou úzkosťou od pacientov, ktorí sa obávajú priznať svoje nedostatky. Ak niečo ide, vyžaduje si väčšiu interakciu medzi pacientmi a poskytovateľmi, s konkrétnymi cieľmi a intervenciami, aby sa zabezpečila optimálna adherencia v reálnom živote. Mali by zahŕňať:
- Proaktívne hodnotenie adhezívnych bariér pred začiatkom ART (napr. Plán práce, deti, zverejnenie, izolácia atď.)
- Priebežné hodnotenie a spolupráca pri riešení všetkých nových alebo existujúcich problémov (vrátane vedľajších účinkov na liečbu, rodinných problémov, emocionálnych problémov atď.)
- Zjednodušenie liečebného režimu, ak je to potrebné
- Zamerať sa na zmeniteľné faktory súvisiace so zlou adherenciou (napr. Zneužívanie návykových látok, depresia, bezdomovstvo atď.)
- Používanie adherenčných zariadení (napr. Organizátorov liekov, pripomienkových prístrojov) alebo systémov podpory adhézie.
Stručne povedané, je produktívnejšie riešiť adherenciu nielen čo sa týka " Koľko je dosť?", Ale skôr ako prostriedku na identifikáciu nástrojov na zabezpečenie toho, aby ART bola funkčná a bez stresu súčasťou každodennej rutiny človeka ,
Ak sa to dá dosiahnuť, potom otázka "koľko" môže úplne vypadnúť.
zdroj:
Kobin, A. a Sheth, N. "Úrovne adhézie vyžadované pre vírusovú supresiu medzi novšími antiretrovírusovými liekmi". Annals of Pharmacology. 2011; 45 (3): 372-379.
Martin, M .; Del Cacho, E .; Codina, C .; et al. "Vzťah medzi úrovňou adhézie, typom antiretrovírusového režimu a vírusovým zaťažením vírusu HIV vírusu typu 1 plazmy HIV typu 1: perspektívna kohortová štúdia." AIDS výskum ľudských retrovírusov. Október 2008; 24 (10): 1263-1268.
Mena, A .; Blanco, F .; Cordoba, M; et al. "Pilotná štúdia, ktorá hodnotí Raltegravir QD verzus dvakrát denne u pacientov s HIV zahrnutých do zjednodušujúcej štúdie." Prezentovaná na 49. konferencii o antimikrobiálnych látkach a chemoterapii (ICAAC). San Francisco, Kalifornia; 12. - 15. september 2009.
Laprise, C .; de Pokomandy, A .; Baril, J .; et al. "Virologická porucha po pretrvávajúcej nízkej úrovni virémie v kohorte HIV-pozitívnych pacientov: výsledky po 12 rokoch pozorovania." Klinické infekčné choroby. November 2013; 57 (10): 1489-1496.
Ammassari, A .; Trotta, M .; Zaccarelli, M .; et al. "Vplyv rôznych typov správania sa na adhéziu a charakteristiky cART na detekciu plazmovej HIV-1 RNA pod dolným limitom kvantifikácie v teste v reálnom čase." Prezentované na 12. Európskej konferencii o AIDS. Kolín nad Rýnom, Nemecko; 11. - 14. novembra 2009.