Identifikácia príčin a výber nového režimu liekov
Zlyhanie pri liečbe HIV nastáva, keď sa zistí, že vaše antiretrovírusové lieky nie sú schopné dosiahnuť ciele liečby - najmä potlačenie vírusovej aktivity HIV alebo obnovenie imunitnej funkcie na prevenciu oportunistických infekcií . Zlyhanie liečby môže byť klasifikované ako virologické (týkajúce sa vírusu), imunologický (týkajúci sa imunitného systému) alebo oboje.
Ak dôjde k zlyhaniu liečby, prvým krokom je identifikácia faktora alebo faktorov, ktoré mohli prispieť k zlyhaniu, ktoré môžu zahŕňať:
- Suboptimálna adherencia lieku
- Získaná rezistencia voči liekom
- Predchádzajúce zlyhanie liečby
- Nesprávne dodržiavanie obmedzení týkajúcich sa potravín
- Nízky počet CD4 pred liečbou
- Koinfekcie (ako napríklad hepatitída C alebo tuberkulóza)
- Liekové a liekové interakcie
- Problémy s absorpciou alebo metabolizmom lieku
- Vedľajšie účinky liekov, ktoré môžu ovplyvniť ich dodržiavanie
- Neošetrená depresia alebo užívanie látky, ktoré môžu tiež ovplyvniť adherenciu
Virologická porucha
Virologické zlyhanie je definované ako neschopnosť dosiahnuť alebo udržať vírusovú záťaž HIV menej ako 200 kópií / ml. To neznamená, že by osoba mala okamžite zmeniť liečbu, ak by vírusová záťaž klesla pod 200. Jednoducho slúži ako opatrenie, pomocou ktorého lekár môže urobiť informovaný klinický úsudok po tom, ako budú pacientom dodržané postupy a dávkovanie.
Podobne by táto definícia nemala naznačovať, že je prijateľné zachovať menej ako optimálnu supresiu vírusu. Dokonca aj "nedetegovateľné" vírusové záťaže (tj 50 - 99 kópií / ml) by mali byť znepokojujúce, pričom nedávne štúdie naznačujú, že pretrvávajúca vírusová aktivita na nízkej úrovni počas šiestich mesiacov môže zvýšiť riziko virologického zlyhania počas jedného roka o približne 400%.
(Naproti tomu príležitostné vírusové "blipy" vo všeobecnosti nepredpovedajú virologické zlyhanie.)
Nedostatočná adherencia lieku a získaná rezistencia lieku sa dnes považujú za dve primárne príčiny virologického zlyhania, najmä pri liečbe prvej línie. Podľa prieskumu priemerne u jedného zo štyroch pacientov dôjde k zlyhaniu v dôsledku zlou adherenciou, zatiaľ čo medzi 4% a 6% pacientov zlyhá v dôsledku získanej rezistencie na liek.
Ak je slabá adherencia v srdci zlyhania, je dôležité, aby doktor aj pacient identifikovali akúkoľvek základnú príčinu. V mnohých prípadoch môže zjednodušenie terapie (napr. Zníženie dávky piluliek, frekvencia dávkovania) pomôcť minimalizovať funkčné bariéry pri dodržiavaní. Mali by sa riešiť aj emocionálne problémy alebo otázky týkajúce sa zneužívania návykových látok, ak sa to vyžaduje s odkazmi na ošetrovacie centrá alebo podporných poradcov.
Dokonca aj v prípade, že virologické zlyhanie je potvrdené testovaním genetickej rezistencie , je dôležité opraviť akékoľvek problémy s dodržiavaním pravidiel predtým, než začnete s novou terapiou. Pokiaľ sa nezaoberá dodržiavaním postupov ako súčasťou riadenia HIV, pravdepodobnosť opakovaného upadania bude vysoká.
Zmena terapie po virologickom zlyhaní
Virologické zlyhanie znamená, že subpopulácia vírusu vo vírusovej skupine pacienta je rezistentná voči jednému alebo viacerým liekovým látkam.
Ak sa nechá rásť, rezistentný vírus vytvorí odolnosť proti rezistencii, kým nedôjde k viacerým liekom.
Ak existuje podozrenie na rezistenciu voči lieku a vírusová záťaž pacienta je vyššia ako 500 kópií / ml, odporúča sa testovanie genetickej rezistencie . Skúšanie sa vykonáva buď počas liečby pacientov, ktorí trpia nedostatočným režimom, alebo do štyroch týždňov od ukončenia liečby. Toto, spolu s prehľadom histórie liečby pacienta, pomôže nasmerovať výber terapie vpred.
Akonáhle sa potvrdí rezistencia na liek, je dôležité čo najskôr zmeniť liečbu, aby sa zabránilo rozvoju ďalších mutácií rezistentných voči liekom.
V ideálnom prípade bude nový režim obsahovať najmenej dve, ale najlepšie tri nové účinné lieky. Pridávanie jediného účinného lieku sa neodporúča, pretože môže iba zvýšiť vývoj rezistencie voči liekom.
Výber liekov by mal byť založený na špecializovanej revízii s cieľom posúdiť potenciálnu krížovú rezistenciu liekov alebo určiť, či niektoré lieky môžu napriek čiastočnej rezistencii pokračovať v užitočnosti.
Výskum ukázal, že pacienti majú tendenciu lepšie reagovať na následné terapie.To môže byť spôsobené tým, že pacienti majú vo všeobecnosti vyšší počet CD4 / nižšie vírusové zaťaženie pri začatí novej terapie alebo že lieky novej generácie sú jednoduchšie lepšie pri liečbe pacientov s hlbokou odolnosť. Štúdie tiež ukázali, že pacienti, u ktorých zlyhala liečba z dôvodu zlou adherenciou, majú tendenciu zlepšiť mieru adhézie na liečbu druhej línie.
Je však dôležité poznamenať, že úplné vírusové potlačenie nemusí byť možné u všetkých pacientov, najmä u pacientov, ktorí už niekoľko rokov užívali viacnásobné terapie. V takýchto prípadoch by sa mala vždy pokračovať v liečbe s cieľom zabezpečiť minimálnu toxikológiu a zachovať počet pacientov CD4.
U skúsených pacientov s počtom CD4 menej ako 100 buniek / ml a málo možností liečby môže pridanie iného lieku pomôcť znížiť riziko okamžitého progresie ochorenia.
Imunologická porucha
Definícia imunologického zlyhania je oveľa hlbšia, niektorí ho opisujú
- neschopnosť zvýšiť počet pacientov CD4 nad špecifický prah (napr. viac ako 350 alebo 500 buniek / ml) napriek vírusovej supresii;
- neschopnosť zvýšiť CD4 pacienta o určité množstvo nad úroveň pred liečbou napriek vírusovej supresii.
Hoci údaje zostávajú veľmi variabilné, niektoré štúdie naznačujú, že podiel pacientov s abnormálne nízkym počtom CD4 napriek vírusovej supresii môže byť až 30%.
Obtiažnosť pri riešení imunologického zlyhania spočíva v tom, že najčastejšie súvisí buď s nízkym počtom CD4 pred liečbou alebo s nízkym počtom CD4 (najnižší počet historických CD4 na záznam). Jednoducho povedané, čím viac pacientovho imunitného systému bolo pred terapiou ohrozené, tým ťažšie je obnovenie imunitnej funkcie.
Preto sú súčasné odporúčania pre HIV odporučené včasné zahájenie liečby, keď imunitná funkcia zostáva nedotknutá.
Na druhej strane môže dôjsť k imunologickému zlyhaniu aj pri vyšších počtoch CD4 pred liečbou. Môže to byť dôsledok minulých alebo aktívnych koinfekcií, staršieho veku alebo dokonca aj dôsledky pretrvávajúceho zápalu spôsobeného samotným HIV. Inokedy nie je jasný dôvod, prečo sa to stane.
Ešte problematickejšia je skutočnosť, že neexistuje skutočný konsenzus o tom, ako liečiť imunologické zlyhanie. Niektorí ošetrovatelia naznačujú zmenu terapie alebo pridanie ďalšieho antiretrovírusového činidla, aj keď neexistuje žiadny dôkaz o tom, že to má skutočný vplyv.
Ak sa zistí imunologická porucha, pacienti by mali byť úplne posúdení, či existujú
- akékoľvek sprievodné lieky, ktoré by mohli znížiť produkciu bielych krviniek (najmä CD4 + T buniek ), náhradu liekov alebo ich prerušenie vždy, keď je to možné;
- akékoľvek neliečené koinfekcie alebo vážne zdravotné stavy, ktoré môžu prispievať k nízkej imunologickej reakcii.
Vyšetruje sa niekoľko imunitných terapií, hoci v súčasnosti sa žiadny z nich neodporúča mimo kontextu klinického skúšania.
> Zdroje:
> Ministerstvo zdravotníctva a ľudských služieb USA (DHHS). "Správa liečeného pacienta: virologický a imunologický nedostatok" Rockville, Maryland; prístup k 21. februáru 2014.
> Paredes, R .; Lalama, C .; Ribaudo, J .; et al. "Predtým existujúca menšina variantov HIV-1 rezistentných na liečivá, adherencia a riziko zlyhania antiretrovírusovej liečby." Journal of Infectious Diseases . Marec 2010; 201 (5): 662-671.
> Laprise, C .; de Pokomandy, A .; Baril, J .; et al. "Virologické zlyhanie po pretrvávajúcej nízkej úrovni virémie u kohorty HIV-pozitívnych pacientov: výsledky z 12 rokov pozorovania." Klinické infekčné choroby. November 2013; 57 (10): 1489-1496.
> Hammer, S .; Vaida, F .; Bennett, K .; et al. "Dvojnásobná liečba po liečbe inhibítorom proteázy po antiretrovírusovej liečbe: Randomizovaná štúdia." Journal of the American Medical Association (JAMA) . 10. júl 2002, 288 (2): 169-180.
> Gazzola, L .; Tincati, C .; Bellistri, G .; et al. "Neprítomnosť obnovy počtu CD4 + T buniek napriek tomu, že dostávali virologicky supresívnu vysoko aktívnu antiretrovírusovú liečbu: klinické riziko, imunologické medzery a terapeutické možnosti." Klinické infekčné choroby. Február 2009; 48 (3): 328-337.