Keď som v 80-tych rokoch trénoval ako urológ, krvný test PSA, ktorý teraz používame na vyšetrenie rakoviny prostaty, ešte neexistoval a nález nádoru prostaty bol väčšinou náhodou.
Lekári sa buď stali na podozrivom hrudníku, keď skúmali pacientovu prostatu s ukazovákom počas rutinnej kontroly (známej digitálnej rektálnej skúšky ), alebo diagnostikovali po tom, čo symptómy nakoniec viedli muža k naplánovaniu lekárskeho stretnutia, aby zistila, čo je zlé.
Žiadny scenár nebol ideálny na zachytenie rakoviny prostaty v skorom, veľmi liečiteľnom štádiu.
Pred tridsiatimi rokmi polovica novodiagnostikovaných prípadov zahŕňala rakovinu prostaty, ktorá sa už v čase, keď bola detegovaná, rozšírila do iných častí tela. Najbežnejšia chirurgia rakoviny prostaty, ktorú som urobila ako rezident urologie, bola odstránenie semenníkov pacientov - pokus liečiť pokročilé druhy rakoviny tým, že ich vyhladil testosterón, ktorý používajú ako palivo.
PSA Pluses
Nástup testu PSA v deväťdesiatych rokoch umožnil rozsiahly skríning rakoviny prostaty rovnakým spôsobom, ako hľadáme vysoké hladiny cholesterolu ako prvý ukazovateľ srdcových ochorení. Milióny mužov boli testované a výsledky nám pomohli identifikovať škodlivé nádory, ktoré možno úspešne liečiť, ako ukázala skúsenosť herec Ben Stiller.
Skúšobný test PSA vo veku 50 rokov môže naznačovať, že človek má celoživotné riziko vzniku rakoviny prostaty a pomôže mu a jeho lekárovi rozhodnúť, ako často sa majú opakovať testy.
Ak je hodnota nižšia ako 0,7 nanogramov / mililiter (priemer obyvateľstva 50-ročných), životné riziko rakoviny prostaty je menej ako 10 percent a budúce PSA skríningy sú pravdepodobne potrebné iba každých päť rokov. Ak je hladina nižšia ako 2 nanogramy / mililiter vo veku 60 rokov, riziko vzniku život ohrozujúceho ochorenia prostaty alebo jeho umieranie je iba asi 2 až 3 percentá a následné testovanie PSA môže byť znížené alebo odstránené.
PSA Minuses
Zatiaľ čo test PSA má hodnotu, je ťažko dokonalý . Meria množstvo proteínu nazývaného antigén špecifický pre prostatu alebo PSA, ktorý cirkuluje v krvnom riečisku. PSA sa tvoria bunkami v prostatickej žľaze. Zatiaľ čo zvýšená hladina PSA môže byť spôsobená rakovinou, môžu sa zvýšiť aj iné zdravotné stavy, ako sú infekcie a benígne zväčšenie prostaty, ku ktorému dochádza v dôsledku starnutia mužov. Dokonca aj náhle, veľké zvýšenie PSA z jednej skúšky na ďalšiu - meranie nazývané rýchlosťou PSA - nie je spoľahlivým ukazovateľom samotného prítomnosti rakoviny prostaty.
Okrem toho neexistuje jasná univerzálna "normálna" úroveň PSA. Mnohí muži s vysokou hladinou PSA v krvi nemajú v skutočnosti rakovinu prostaty, zatiaľ čo niektorí s nízkou hladinou PSA. Existujú tiež dôkazy o tom, že hladiny PSA a iné charakteristiky PSA sú v afroamerických mužoch odlišné ako u bielych.
V dôsledku tejto nepresnosti niektorí muži zbytočne podstúpia chirurgickú biopsiu prostaty a môžu skončiť liečbou rakoviny, ktorá nie je potrebná, zatiaľ čo iní muži, ktorí potrebujú liečbu, nie sú rýchlo diagnostikovaní.
Problém predpovedania
Napokon výsledky samotného PSA nemôžu predpovedať budúci priebeh rakoviny prostaty.
Mnohé nádory prostaty sú nízkorizikové, rastú veľmi pomaly, spôsobujú málo alebo žiadne príznaky a nevyžadujú liečbu. Iné nádory rýchlo rastú a môžu sa agresívne rozšíriť do iných oblastí tela. Samozrejme, že by sme chceli vedieť, aký typ rakoviny má pacient, aby sme mohli urobiť správne odporúčania pre liečbu, ale úrovne PSA nám nepomôžu s týmto úsudkom.
Biopsia prostaty , ktorá odoberá vzorky tkaniva z podozrivých oblastí na laboratórne vyšetrenie, môže pomôcť klasifikovať nádory ako nízke, stredné alebo vysokorizikové pomocou klasifikácie nazývanej skóre Gleason, ale je to subjektívne a nie vždy predstavuje skutočnú agresivitu rakoviny.
A bodom dobrého skríningového testu je zníženie potreby biopsie, pretože sú nepohodlné, spôsobujú úzkosť a môžu mať vedľajšie účinky.
Dobrou správou je, že sú k dispozícii vylepšené skríningové testy a ďalšie diagnostické nástroje, ktoré by nám mali pomôcť s určením "rakoviny / nie rakoviny" a "pomaly rastúce / agresívne". Pozrime sa.
Chytré skríningové testy
Niekoľko skríningových testov na trhu bolo preukázané ako oveľa presnejšie ako test PSA pri detekovaní prítomnosti alebo neprítomnosti rakoviny prostaty a pri odhaľovaní vysokorizikových karcinómov, ktoré by sa mali liečiť. Používajú sa v kombinácii s - nie namiesto testovania PSA - a majú pomôcť pacientom a lekárom rozhodnúť, či je potrebná biopsia po zvýšení výsledku testu PSA.
Testy na krv alebo moč zahŕňajú 4Kscore ™ , Index prostaty, Mi-prostaty a ExoDx Prostate (IntelliScore). Každý z nich analyzuje jedinečnú kombináciu biomarkerov alebo biologických indikátorov rakoviny. Niektorí tiež merajú PSA, ale rôznymi spôsobmi, ako je štandardný test. Napríklad test (ktorý nie je komerčne dostupný) nazvaný IsoPSA ™ vyvinutý Cleveland Clinic a Cleveland Diagnostics, Inc., hľadá výrazné zmeny molekulárnej štruktúry proteínu PSA.
Hoci nové skríningové testy znižujú zbytočné biopsie, Medicare ani súkromní poisťovatelia v súčasnosti za ne pravidelne platia (niektorí dopravcovia ich môžu pokryť na miestnych trhoch) - snáď z ich predchádzajúcich obáv, že test PSA zistil aj mnoho rakovín s nízkou kvalitou, ktoré sa nemuseli liečiť. Pacienti môžu znášať náklady, ktoré môžu byť niekoľko stoviek dolárov.
Tieto testy sú užitočné v prípadoch, keď nie je jasné, či rastúci PSA je indikátorom rakoviny a u pacientov s rastúcim PSA a predtým zápornou biopsií.
Metóda lepšej biopsie
U mužov s abnormálnymi výsledkami niektorého z týchto testov je ďalším krokom biopsia. Pri tomto postupe odoberáme vzorky tkaniva prostaty pre patológov, aby sme mohli vyšetriť pod mikroskopom, aby sme zistili, či je rakovina prítomná. Tam boli nedávne vítané zámery aj tu.
Na získanie vzoriek tkaniva pokrčíme sériu ihiel (od 12 do 24) do rôznych častí žľazy, vedených ultrazvukovým snímaním. Túto metódu používame už od osemdesiatych rokov. Prostata je malá, okolo veľkosti vlašských orechov, takže ultrazvukové obrázky nám pomáhajú umiestniť ihly správne. Obrázky však nie sú dostatočne podrobné, aby sme mohli z normálneho tkaniva povedať podozrivé, potenciálne rakovinové oblasti.
Pravdou je, že používame techniku scattershot a dúfame, že ak bude prítomný nádor, stretne sa aspoň jedna z nich. Tieto náhodné biopsie môžu vynechať niektoré škodlivé nádory a zároveň odhaliť iné, ktoré sú bezvýznamné a môžu byť zbytočne liečené.
Našťastie vyšetrenie MRI, ktoré sa nazýva multiparametrická magnetická rezonancia, môže rozlišovať medzi malígnym a benígnym prostatickým tkanivom.
Bolo by ťažké vykonať biopsiu, kým je pacient vo vnútri snímača MRI . Ale my nemusíme. Nový softvér nám umožňuje kombinovať alebo spájať tie podrobné multiparametrické vyšetrenia MRI so živými ultrazvukovými obrázkami v reálnom čase, ktoré usmerňujú bioptickú ihlu. Pacient najprv absolvuje MRI. Radiológ ju hodnotí a upozorňuje na podozrivé oblasti. Neskôr v ambulantnom chirurgickom zákroku umiestnime ultrazvukovú sondu do konečníka pacienta vedľa prostaty.
Fúzny softvér zmieša existujúce MRI a živé ultrazvukové obrazy. Keď premiestňujeme ultrazvukovú sondu okolo prostaty, softvér posúva obraz MRI podľa toho, čo nám poskytne podrobný trojrozmerný pohľad. Tento fúzovaný obrázok môžeme použiť na zacielenie bioptických ihličiek na léziu, ktorú chceme vyskúšať, namiesto toho, aby sme sa pokúšali nájsť niečo. Je to ako používanie GPS vášho inteligentného telefónu na dosiahnutie cieľa, a nie na jazdu bez použitia smerov.
Výzva s týmto prístupom, nazývaná biopsia riadená fúziou MRI / transrektálnym ultrazvukom (TRUS), opäť stojí. Sken je približne 1500 dolárov a poisťovne zvyčajne nebudú platiť za pacientov, ktorí majú prvú biopsiu. Bude to pokryť, ak sa použije na opakovanú biopsiu alebo u pacientov, ktorí boli predtým diagnostikovaní s rakovinou prostaty.
Biopsia vedená fúziou nie je dokonalá. Jedna štúdia zistila, že chýba takmer toľko nádorov prostaty ako štandardná biopsia. Ale rakoviny, ktoré chýba, sú oveľa pravdepodobnejšie klinicky nevýznamné, ktoré sa nemusia liečiť. Biopsia vedená fúziou je veľmi dobrá pri spozorovaní potenciálne agresívnych nádorov.
Predpovedanie agresívnych druhov rakoviny
Aby sme s týmto posúdením ešte viac pomohli, existujú nové testy, ktoré dokážu analyzovať biopsiu tkaniva na príznaky vysokorizikového karcinómu. Tieto genomické testy - genotypový skóre prostaty Oncotype DX®, klasifikátor rakoviny prostaty Decipher®, ProMark® proteomický prognostický test a test Prolaris® hľadajú DNA nestabilitu, ktorá je charakteristickým znakom agresívne rastúcich nádorov.
Testy Oncotype DX a ProMark navyše dokážu predpovedať, či existuje vysokoriziková rakovina, ktorá sa skrýva na iných miestach prostaty, v oblastiach, ktoré neboli odobraté bioptickými ihlami. (Clevelandská klinika pomohla vyvinúť Oncotype DX a zúčastnila sa výskumu, ktorý potvrdil Decipher a ProMark.)
Medicare a niektoré poisťovne pokrývajú náklady na tieto prediktívne testy pre pacientov, ktorých patologické výsledky (Gleasonove skóre, ktoré som spomenul vyššie) poukazujú na prítomnosť nádorov s veľmi nízkym alebo nízkym rizikom. Zvyčajne neplatí na prediktívne vyšetrenie v prípadoch, keď skóre Gleasonu vykazuje stredne rizikové alebo vysokorizikové nádory.
S výsledkami týchto genómových testov môžu lekári a pacienti urobiť informovanejšie rozhodnutia o tom, ako postupovať, a to buď okamžité liečenie, ako je chirurgické odstránenie prostaty, alebo aktívny dohľad, čo znamená periodické prehliadky a prehodnotenie stavu rakoviny.
Dr. Klein je predsedom Clevelandskej kliniky Glickman Urological & kidney Institute, národný č. 2 urologický program, ktorý je zaradený do zoznamu US News & World Report.
> Zdroje:
> de Rooij M, Hamoen EH, Fütterer JJ a kol. Presnosť multiparametrického MRI pri detekcii rakoviny prostaty: metaanalýza. AJR Am J Roentgenol . 2014 feb; 202 (2): 343-51.
> Klein EA, Cooperberg MR, Magi-Galluzzi C a kol. 17-génový test na predpovedanie agresivity rakoviny prostaty v kontexte heterogénnosti stupňa Gleason, multifokality nádorov a biopsia undersampling. Eur Urol . 2014 Sep; 66 (3): 550-60.
> Hegde JV, Mulkern RV, Panych LP, a spol. Multiparametrická magnetická rezonancia rakoviny prostaty: aktualizácia najmodernejších techník a ich výkon pri detekcii a lokalizácii rakoviny prostaty. J Magn Reson Imaging . May May, 37 (5): 1035-54.
> Brawley OW, Thompson IM Jr, Grönberg H. Vývoj odporúčaní týkajúcich sa skríningu rakoviny prostaty. Am Soc Clin Oncol . 2016; 35: e80-7.
> Loeb S, Catalona WJ. Index zdravia prostaty: nový test na detekciu rakoviny prostaty. Ther Adv Urol . 2014 Apr; 6 (2): 74-7.