Hormonálne terapie sú často prvým krokom liečby metastatického karcinómu prsníka, aspoň pre tých, ktorí majú nádory, ktoré sú pozitívne na estrogénový receptor . Výber liekov bude závisieť od toho, či máte premenopauzálny alebo postmenopauzálny stav, ako aj či sa vaša rakovina opakovala počas užívania jedného z týchto liekov. (Ak sa vaša rakovina objaví pri užívaní jedného z týchto liekov, myslí si, že vaša rakovina je pravdepodobne rezistentná voči lieku.)
Úloha estrogénu
Pre estrogénové receptory pozitívne karcinómy prsníka, estrogén funguje ako palivo, viaže sa s estrogénovými receptormi na povrchu rakovinových buniek a stimuluje rast a proliferáciu rakoviny. Toto pôsobenie estrogénu na rakovinové bunky môže byť obmedzené niekoľkými rôznymi spôsobmi; znížením množstva estrogénu v tele alebo blokovaním estrogénových receptorov, takže estrogén nie je schopný stimulovať rast buniek. Na rozdiel od chemoterapeutických liekov, ktoré priamo (zjednodušene) priamo zabíjajú rakovinové bunky, fungujú hormonálne terapie v podstate "hladovaním" rakovinových buniek estrogénu.
Pred menopauzou sú vaječníky najväčšími producentmi estrogénu. Po menopauze je najväčším zdrojom estrogénu v tele z konverzie androgénov na estrogén. Táto konverzia je katalyzovaná enzýmom aromatázou nachádzajúcou sa v tuku a svaloch. Aromatázové inhibítory sú lieky, ktoré blokujú aromatázu, takže sa takáto konverzia androgénov na estrogény nedá vyskytnúť, čo účinne znižuje hladiny estrogénu.
Hormonálne terapie nie sú účinné pre tých, ktorí majú estrogénový receptor a progesterónový receptor negatívny nádor.
Je tiež dôležité poznamenať, že niektoré nádory pozitívne na estrogénový receptor sú tiež pozitívne na HER2 . V nádoroch, ktoré sú pozitívne pre obidva tieto receptory, môže byť antiestrogénová terapia použitá s alebo bez liekov, ktoré pôsobia na HER2.
Premenopauzálna liečba
Ak ste v predmenopauze, vaše vaječníky sú stále najväčším zdrojom estrogénu, a preto paliva, pre rakovinu prsníka. Cieľom liečby premenopauzálnych žien je znížiť schopnosť estrogénu stimulovať rast rakoviny buď znížením množstva dostupného estrogénu (terapia ovariálnej supresie) a zasahovaním do schopnosti estrogénu viazať estrogénové receptory na rakovinu prsníka buniek.
Lieky ako tamoxifén sa označujú ako činidlá modulujúce estrogénové receptory selektívne voči SERMS a pracujú tak, že sa viažu na rakovinové bunky, takže estrogén prítomný v tele nie je schopný viazať sa na bunku a signalizovať rast bunky.
Predpokladá sa, že inhibítory aromatázy môžu byť účinnejšie ako tamoxifén, ale tieto nemôžu byť použité v premenopauzálnych ženách kvôli aktivite vaječníkov. Ak chcete znížiť estrogén produkovaný vaječníkmi a umožniť vám používať inhibítor aromatázy, váš onkológ môže odporučiť terapiu ovariálneho potlačenia.
Ovariálna supresia sa môže dosiahnuť:
- Použitie lieku Zoladex (goserelín) - Toto je liek podaný subkutánne a potláča tvorbu estrogénu v tele a je známy ako antagonista gonadotropného uvoľňujúceho hormónu. Vajíčky produkujú estrogén ako odpoveď na hormón známy ako gonadotropín stimulujúci hormón vylučovaný hypofýzou. Zoladex inhibuje schopnosť gonadotropín stimulujúceho hormónu stimulovať vaječníky.
- Ooporektómia - Menej často sa niektoré ženy rozhodnú odstrániť svoje vaječníky (postupom nazývaným ooporektómia), a nie použitím Zoladexu. Táto operácia sa vykonáva menej často kvôli väčším rizikám spojeným s chirurgickým zákrokom, ale niektoré ženy môžu uprednostňovať túto metódu, najmä tie, ktoré majú predispozíciu na rakovinu vaječníkov, ako aj rakovinu prsníka.
Ooporektómia sa často môže robiť ako laparoskopická procedúra a zvyčajne je to rovnaký deň. Pri laparoskopickej ooporektómii sa niekoľko malých rezov v brušnej dutine a vaječníky odstránia pomocou špeciálnych nástrojov.
Po ovariálnej supresívnej terapii môžu byť premenopauzálne ženy liečené liekmi ako pre postmenopauzálne ženy uvedené nižšie alebo s tamoxifénom.
Postmenopauzálna liečba
Po menopauze najväčší zdroj estrogénu v tele pochádza z periférnej konverzie androgénu na estrogén. Postmenopauzálny karcinóm prsníka sa môže liečiť tamoxifénom (blokovať tento periférne konvertovaný estrogén z väzby na rakovinové bunky), ale kategória liekov nazývaných inhibítory aromatázy sa zdá byť účinnejšia s menším počtom vedľajších účinkov.
Dostupné inhibítory aromatázy zahŕňajú:
- Arimidex (anastrozol)
- Femara (letrozol)
- Aromasin (exemestan)
Inhibítory aromatázy sa môžu používať samostatne alebo v kombinácii s chemoterapiou . Napríklad kombinácia liekov Femara (letrozol) a Ibrance (palbociclib) a Aromasinu (exemestan) s Afinitorom (everolimus). Pri pridávaní iného lieku je vždy rovnováha. Zatiaľ čo kombinácia môže byť účinnejšia, existuje aj zvýšenie vedľajších účinkov pri kombinácii viacerých liekov.
Je užitočné znovu poznamenať, že cieľ liečby je často odlišný od metastatického karcinómu prsníka, ako je tomu u rakoviny prsníka v počiatočnom štádiu. S rakovinou prsníka v počiatočnom štádiu je cieľ liečebný a filozofiou je "vytiahnuť veľké zbrane", aby potenciálne vyliečili túto chorobu. Filozofia s metastatickým karcinómom prsníka je naopak často kontrola rastu rakoviny s čo najmenším množstvom liekov, čím sa šetria iné lieky na čas, kedy už prvé lieky už nefungujú.
Ďalšie hormonálne liečby
Okrem inhibítorov tamoxifénu a aromatázy existuje niekoľko iných liekov súvisiacich s hormonálnymi účinkami, ktoré sa môžu použiť na liečbu metastatického karcinómu prsníka. Ak rakovina prsníka naďalej rastie alebo šíri na vyššie uvedených liekoch, je zvyčajne považovaná za rezistentnú voči týmto liekom. Metastatická rakovina prsníka sa takmer vždy stáva odolná voči týmto liekom v priebehu času. Ak sa to stane, medzi tieto možnosti patria:
- Faslodex (fulvestrant) - Pre postmenopauzálne ženy, ktoré majú progresiu rakoviny na tamoxiféne alebo na inhibítor aromatázy, je možnosť užívať liek Faslodex. Faslodex je v súčasnosti jediným liekom schváleným pre rakovinu prsníka v kategórii známej ako SERD-selektívne downregulátory estrogénového receptora.
Toto liečivo sa označuje ako "čistý antiestrogén" a blokuje účinok estrogénu na bunky rakoviny prsníka pozitívne na estrogénový receptor, ale inak než tamoxifén (je to estrogénový receptorový antagonista). Faslodex sa môže používať samostatne alebo v kombinácii s Ibran (palbociclib), chemoterapeutický liek a podávaný ako injekcia.
Zriedkavo používané lieky
Existujú aj iné hormonálne terapie, ktoré sa používajú zriedkavo, ale niekedy sa považujú za liečbu tretej či štvrtej línie. Tie obsahujú:
- Fareston (toremifén) - Fareston je liek podobný ako tamoxifén a tiež považovaný za látku modulujúcu estrogénový receptor môže byť niekedy uvažovaná pre postmenopauzálne ženy s rakovinou prsníka s pozitívnym estrogénovým receptorom, najmä u žien, ktorým chýba enzým, ktorý konvertuje tamoxifén na aktívnu formu telo.
- Progestíny - Megace (megestrol) je syntetická forma progesterónu, ktorá sa niekedy používa u ľudí s rakovinou prsníka s pozitívnym estrogénovým receptorom, ktorá sa stala rezistentnou voči tamoxifénu. To bolo používané častejšie v minulosti skôr, ako boli dostupné nové lieky.
- Pohlavné steroidné hormóny - Hormóny, ako estrogén a androgény, sa bežne nepoužívajú pri metastatickom karcinóme prsníka, ale niekedy sa môžu použiť, keď sa zlyhajú iné hormonálne liečby.
Terapie pre mužov
Muži s metastatickým karcinómom prsníka, ktorý je pozitívny na hormonálne receptory, sú zvyčajne liečení tamoxifénom.
Vedľajšie účinky
tamoxifen
Tamoxifen má rôzne funkcie, ktoré napodobňujú účinok estrogénu v niektorých častiach tela a pôsobia proti nim v iných. Medzi najčastejšie príznaky patria návaly horúčavy a bolesti tela, ktoré boli vyvolané "syndrómom starých pani", aj keď tieto bolesti sú často miernejšie ako s inhibítormi aromatázy.
Závažné vedľajšie účinky zahŕňajú zvýšené riziko tvorby krvných zrazenín v žilách (venózna tromboembólia), ktoré sa v prípade neliečenia môžu uvoľniť a prejsť do pľúc (pľúcna embólia). Tamoxifen môže časom spôsobiť krvácanie z maternice a je spojený s malým nárastom vývoja rakoviny maternice.
Niektoré ženy (a muži), ktorí užívajú tamoxifén, môžu počas niekoľkých dní po začiatku liečby vyvinúť zhoršenie svojich symptómov (napríklad zvýšené začervenanie kožných metastáz alebo zvýšenú bolesť kosti z kostných metastáz).
Ak sa u Vás objavia tieto príznaky, zvyčajne sa vyskytnú v priebehu štyroch až šiestich týždňov, aj keď niekedy je nutné liečbu prerušiť. Strieborná podšívka, ak máte túto reakciu, je, že reakcia na vzplanutie sa považuje za znamenie, že liečivo funguje a bude účinné. Zoladex môže tiež spôsobiť podobnú reakciu vzplanutia.
Upozorňujeme, že Tamoxifen môže spôsobiť abnormálne funkcie pečene, anémiu a nízke krvné doštičky a je spojený so zvýšeným rizikom rakoviny endometria. Ak je táto voľba pre vás najlepšia, poraďte sa so svojím lekárom.
Inhibítory aromatázy (AI)
AI môžu tiež spôsobiť bolesť tela, pričom približne 40 percent ľudí zaznamenáva určitý stupeň svalov a bolesti kĺbov. Strata kostí je vedľajším účinkom a váš onkológ pravdepodobne usporiada hustotu kosti, aby vás skontroloval na osteoporózu, a to tak na začiatku liečby, ako aj pravidelne po ňom. Zlomeniny sa môžu vyskytnúť v dôsledku straty kostnej hmoty, dokonca aj bez kostných metastáz. AI môžu tiež zvýšiť riziko srdcových ochorení.
Faslodex
Faslodex je zvyčajne celkom dobre znášaný, pričom najčastejšie vedľajšie účinky sú návaly horúčavy a zvýšené hodnoty pečeňových funkčných testov.
Zoladex (goserelín)
Jeden z najbežnejších vedľajších účinkov tohto lieku je skutočne požadovaný účinok. Cieľom liečby je potlačenie vaječníkov, inými slovami, zastavenie uvoľňovania estrogénu z vaječníkov. Týmto spôsobom v podstate spôsobuje menopauzu vyvolanú lekárom a tak sú obvyklé príznaky menopauzy, ako sú návaly horúčavy a vaginálna suchosť.
Rovnako ako u tamoxifénu, niektorí ľudia môžu mať pri prvom podaní lieku reakciu vzplanutia, napríklad zvýšenie bolesti kostí u pacientov s kostnými metastázami.
ooforektomie
Primárne vedľajšie účinky súvisiace s odstránením vaječníkov sú, rovnako ako pri liečbe supresie liekmi, bežné príznaky bežné pri menopauze, ako sú návaly horúčavy a vaginálna suchosť. Existujú aj vedľajšie účinky a riziká spojené s chirurgickým zákrokom. Ooporektómia môže byť teraz vykonaná s minimálne invazívnou operáciou (laparoskopia) prostredníctvom niekoľkých malých strihov v koži a zvyčajne sa vykonáva ako chirurgický zákrok v rovnaký deň.
Faslodex (fulvestrant)
Pretože ide o antiestrogénové lieky, väčšina symptómov je podobná ako pri menopauze, ako pri tamoxiféne a inhibítoroch aromatázy. Zhruba tretina ľudí má miernu nevoľnosť, ale inak je tento liek zvyčajne dobre znášaný.
> Zdroje:
> Americká spoločnosť pre klinickú onkológiu. Cancer.Net. Hormonálne terapie pre metastatický karcinóm prsníka. Aktualizované 05/2016. https://www.cancer.net/research-and-advocacy/asco-care-and-treatment-recommendations-patients/hormonal-therapy-metastatic-breast-cancer
Martin, M., Lopez-Tarruella, S. a Y. Gilarranz. Endokrinná terapia pre predtým neliečený hormonálny karcinóm. Prsia . 2016. (Epub pred tlačou).