Ak má človek cievnu mozgovú príhodu, najlepšia liečba (akútna terapia a terapia na zabránenie inej mŕtvice) závisí od toho, čo spôsobilo mŕtvicu . Preto je pre lekárov veľmi dôležité, aby zdolali základnú príčinu akejkoľvek mŕtvice.
Bohužiaľ, až 40 percent Američanov, ktorí majú cievnu mozgovú príhodu, končí klasifikáciou kryptogénnej mozgovej príhody , čo znamená, že aj po úplnom lekárskom vyšetrení nie je príčina mŕtvice neznáma.
Bez vedomia príčiny môže byť optimálna liečba ich cievnej mozgovej príhody len na základe odhadov.
Už niekoľko rokov sa vedci pokúšali pochopiť, ktoré zdravotné ťažkosti spôsobujú najpravdepodobnejšie mŕtvice bez toho, aby zanechali jasnú stopu, čiže to, ktoré zdravotné ťažkosti s najväčšou pravdepodobnosťou spôsobujú kryptogénne mŕtvice. Dvaja vinníci, ktorí najviac upútali pozornosť, sú patent foramen ovale (PFO) a fibrilácia predsiení . Rozhodnutie, či je PFO pravdepodobne príčinou kryptogénnej cievnej mozgovej príhody, sa ukázalo ako ťažké a kontroverzné.
Menej kontroverzné je nebezpečenstvo predsieňovej fibrilácie. Mŕtvica, najviac obávaná komplikácia predsieňovej fibrilácie, je príliš častá u pacientov, ktorí majú túto arytmiu. A teraz sa zdá, že fibrilácia predsiení môže byť oveľa bežnejšou príčinou kryptogénnej mozgovej príhody, ako sme si predtým uvedomili.
Predsieňová fibrilácia a kryptogénna mŕtvica
Zatiaľ čo často spôsobuje závažné príznaky (napríklad palpitácie a závraty), epizódy predsieňovej fibrilácie sa môžu vyskytnúť aj bez vzniku akýchkoľvek symptómov. V týchto prípadoch ani pacient, ani lekár nemusia mať predstavu, že dochádza k fibrilácii predsiení. Teraz je čoraz viac jasné, že takéto epizódy "subklinickej" (to znamená nerozpoznanej) fibrilácie predsiení sú dôležitou príčinou kryptogénnej mozgovej príhody.
Štúdia CRYSTAL-AF, ktorá sa pokúsila zistiť, ako často býva subklinická atriálna fibrilácia zodpovedná za kryptogénne mŕtvice, sa zamerala na 414 ľudí, ktorí mali predchádzajúce kryptogénne cievne mozgové príhody. Vyšetrovatelia implantovali malý, subkutánny kardiálny monitor - zariadenie Reveal (Medtronic, Inc) - v nich, ktoré dokážu sledovať srdcový rytmus človeka až tri roky.
Na konci štúdie ukázalo, že 30 percent pacientov s implantovanými srdcovými monitormi malo epizódy predtým nečakanej fibrilácie predsiení. Naproti tomu v kontrolnej skupine 220 pacientov, ktorých kryptogénne cievne mozgové príhody boli hodnotené bez takéhoto dlhodobého monitorovania srdca, boli epizódy predsieňovej fibrilácie identifikované na menej ako dve percentá.
To naznačuje dve nové veci o fibrilácii predsiení a kryptogénnej mŕtvici. Po prvé, subklinická atriálna fibrilácia pravdepodobne zodpovedá za oveľa viac prípadov kryptogénnej mozgovej príhody, než sme predtým vedeli. Po druhé, dlhodobé sledovanie srdca môže byť potrebné na identifikáciu pacientov, ktorí majú tento problém. (Priemerná doba, počas ktorej bol implantovateľný monitor v tejto štúdii zaznamenaný skôr, ako bola detegovaná predsieňová fibrilácia, bola 84 dní.)
Táto štúdia určite nepreukazuje, že fibrilácia predsiení bola u všetkých týchto pacientov zodpovedná za kryptogénne cievne mŕtvice, ani nepreukázala, že by používanie liekov proti zrážaniu zlepšilo ich výsledky.
Na definitívne preukázanie týchto vecí budú potrebné dlhodobé randomizované testy výsledkov. Ale vieme, že ľudia s kryptogénnou cievnou mozgovou príhodou majú vysoké riziko recidivujúcej mozgovej príhody, že fibrilácia predsiení výrazne zvyšuje riziko mozgovej príhody a že terapia proti zrážaniu výrazne znižuje riziko mozgovej príhody pri fibrilácii predsiení. Vzhľadom na tieto fakty bolo 97% pacientov v štúdii CRYSTAL-AF, ktoré boli identifikované ako subjekty s subklinickou fibriláciou predsiení, umiestnené na lekársky predpis proti zrážaniu .
Dlhodobé monitorovanie srdca
Na základe toho, čo dnes poznáme, by sa mal dlhodobý monitor srdca venovať aspoň otázke u pacientov, ktorí mali kryptogénnu mozgovú príhodu, najmä ak by ich lekári zmenili svoje odporúčania liečby na základe výsledku takéhoto monitorovania.
Dlhodobé monitorovanie srdca je v rutinnej klinickej praxi celkom možné. Nositeľné kardiologické monitory je možné používať až 30 dní, čo je trvanie monitorovania, u ktorého sa preukázalo, že identifikuje podstatnú časť pacientov so subklinickou fibriláciou predsiení. Dlhodobé implantovateľné kardiologické monitory - tie, ktoré sa používajú v štúdii CRYSTAL-AF, ako aj veľmi malé modely "ďalšej generácie" - sú k dispozícii na klinické použitie.
Ak ste vy alebo váš blízky mali kryptogénnu cievnu mozgovú príhodu a ak by Váš lekár zmenil Vašu liečbu v závislosti od toho, či je diagnostikovaná predsieňová fibrilácia, mali by ste sa poradiť s lekárom o možnosti dlhodobého monitorovania srdca.
zdroj:
Výsledky štúdie CRYSTAL-AF. Medzinárodná konferencia o mŕtvici (ISC) 2014. Abstrakt LB11. Prezentované 14. februára 2014.
Liao J, Khalid Z, Scallan C a kol. Neinvazívna kardiálna kontrola na detekciu paroxyzmálnej fibrilácie alebo flutteru predsiení po akútnej ischemickej mozgovej príhode: systematický prehľad. Stroke 2007; 38: 2935.
Hylek EM, Go AS, Chang Y a spol. Účinok intenzity perorálnej antikoagulácie na závažnosť a mortalitu mozgovej príhody pri atriálnej fibrilácii. N Engl J Med 2003; 349: 1019.