Prax zakázaná doložkou o neuplatňovaní doložiek o cenovo dostupnej starostlivosti
V právnom svete zrušenie znamená, že zmluva medzi dvomi stranami je neuskutočnená, pričom obidve zmluvné strany späť späť na miesto, kde boli predtým, ako uzavreli zmluvu alebo transakciu.
Odvolanie je pojem, ktorý sa používa vtedy, keď zdravotná poisťovňa spätne zruší poisťovňa. Môžu to robiť len legálne podľa zákona o dostupnej starostlivosti, ak sa pacient dopustil podvodu alebo ak pacient úmyselne lhal o vecnej skutočnosti spôsobom, ktorý je zakázaný v zmysle plánu zdravotného poistenia.
V ostatných prípadoch je pre poisťovňu nezákonné, aby urobil zrieknutie sa.
V prípade zrušenia sa pokrytie odstráni od začiatku poistnej zmluvy, takže pacient je zodpovedný za vzniknuté náklady. Vo všeobecnosti sa im vráti suma ich poistného.
Zrušenie poskytovania pokrytia ACA
Odvolania sú zakázané (s výnimkou podvodu a úmyselného skreslenia skutočností) podľa zákona o dostupnej starostlivosti federálnym nariadením 45 CFR 147.128: Pravidlá týkajúce sa zrušenia. Vznikla účinnosť pre plánované roky začínajúce 23. septembra 2010 alebo neskôr.
V praxi požiadavka poskytnúť pokrytie napriek predtým existujúcim podmienkam v rámci zákona o dostupnej starostlivosti vylúčila väčšinu stimulov pre poisťovne, aby robili odpustenie poistných zmlúv pre pacientov s vysokými nákladmi. Zatiaľ čo predtým, ako ich podmienky poskytovania služieb môžu vyžadovať zverejnenie už existujúceho stavu predtým, ako boli kryté a mali možnosť odoprieť pokrytie alebo účtovať vám oveľa vyšší poplatok, už to nemusia robiť.
Predtým mali pacienti motiváciu ležať a nezverejňovať lekárske podmienky a poisťovne mali motiváciu starostlivo sledovať nedodržiavanie informácií a nazývať ich za podvodné.
Poisťovne môžu stále robiť rezíduá za iné úmyselné nepravdivé vyhlásenia, ako napríklad nezverejnenie rozvodu a bývalý manželský partner, ktorý naďalej dostáva výhody podľa plánu.
Poisťovateľ musí preukázať úmysel klamať.
Zneužitie zrušení pred ACA
Odvolania sa často diskutovali v oblasti rozvoja reformy zdravotnej starostlivosti, pričom sa objavili mnohé praktiky. Zdravotné poisťovne by v snahe obmedziť náklady rozhodli o pokrytí poistenca, ktorého starostlivosť bola drahšia, než chcú platiť.
Akonáhle sa pacient stane chorým, poisťovateľ by starostlivo preskúmal svoju pôvodnú žiadosť o pokrytie, našiel (čo považuje za nesúrodý) rozpor a potom tvrdil, že poistený pacient klamal svoju žiadosť. To poskytlo poisťovateľovi právoplatné povolenie odstúpiť od nároku. Niektoré poisťovne vyvinuli softvér spustený automatický vyšetrovanie podvodov pre pacientov, ktorí dostali diagnózu na stav, ktorý by sa stal vysokými nákladmi.
Problémy, ktoré sa vyvinuli pre pacientov, ktorí úmyselne lži o svojich žiadostiach a pre ktorých poisťovateľ zistil nezrovnalosti, ktoré sa netýkali. Napríklad v prípade Texasu pokryla žena po pokuse o rakovinu prsníka . Poisťovňa zrušila jej pokrytie tým, že tvrdila, že nedokázala zverejniť návštevu dermatológov pre akné, čo je zjavne nesúvisiace.
Ďalšie problémy sa vyvíjali u pacientov, ktorí po určitú dobu platili poistné, ale potom po pokuse o chorobu klesli.
Poisťovateľ neobťažoval preskúmanie poistky až po zaplatení do systému. Zozbierali peniaze, ale potom by neposkytli svoje sľúbené služby. Tento postup "pokles, keď sa máte chorý", teraz podlieha doložke o neuplatnení zákona o dostupnej starostlivosti.
Čas rozpozná, či takéto zneužívanie bude pokračovať a či sú potrebné ďalšie právne predpisy na ukončenie praxe.