Zdravotné plány združenia (AHP) sa nachádzajú už desaťročia, vyplývajúce z zákona o zabezpečení dôchodkového zabezpečenia zamestnancov (ERISA) z roku 1974 a vo veľkej miere podliehajú štátnej regulácii podľa nových pravidiel, ktoré boli prijaté na začiatku osemdesiatych rokov minulého storočia. Zákon o dostupnej starostlivosti (ACA) zaviedol nové predpisy, ktoré majú poskytnúť dodatočnú ochranu členom AHP.
Administratíva Trump však chce uvoľniť pravidlá pre AHP, a preto nedávno pripravovali nové titulky.
V októbri 2017 výkonný poriadok prezidenta Trumpa pre výber a súťaž v oblasti zdravotnej starostlivosti vyzval okrem iného k novým predpisom zameraným na "rozšírenie prístupu" k AHP pre malé a samostatne zárobkovo činné osoby, ktoré sú v súčasnosti predmetom malej skupiny ACA a individuálnych trhových nariadení ,
A na začiatku januára 2018 ministerstvo práce publikovalo navrhované nariadenia vyplývajúce z októbrového výkonného nariadenia prezidenta, čím otvorili 60-dňovú verejnú pripomienku (tu môžete predložiť komentár).
Stručne povedané: Ako by AHP mohli zmeniť vaše zdravotné poistenie
Ak máte pokrytie od veľkého zamestnávateľa, Medicaid alebo Medicare, navrhované nové pravidlá neovplyvnia vaše pokrytie. Ak máte pokrytie na trhoch s individuálnymi alebo malými skupinami, navrhované nariadenia by mohli ovplyvniť vaše pokrytie v závislosti od toho, kde žijete.
Pravidlá ešte neboli dokončené a nie je jasné, do akej miery budú musieť členské štáty obmedziť nové pravidlá, ak a keď budú dokončené.
Rozšírený prístup k AHP by však mohol viesť k nižším poistným na zdravotné poistenie pre malé skupiny a samostatne zárobkovo činné osoby, ktoré vstupujú do združení, ktoré ponúkajú AHP. Avšak pri týchto nižších poistných poplatkoch by mohlo dôjsť k zodpovedajúcemu zníženiu dávok zdravotného poistenia. Slovo "dostanete to, za čo zaplatíte", sa ťažko vyhnúť.
Na druhej strane, jednotlivci a malé podniky, ktoré sa nezúčastňujú združení a získajú krytie v rámci AHP, môžu v budúcich rokoch vidieť vyššie poistné a / alebo menej stabilný poistný trh, pričom menej poisťovateľov ponúka pokrytie. To by vyplývalo zo skutočnosti, že AHP by pravdepodobne boli navrhnuté tak, aby apelovali na podniky so zdravšími, mladšími zamestnancami, čím by zostali starší a horší trh pre plány, ktoré sú v súlade s ACA.
Tí, ktorí sa nezúčastňujú AHP, by zahŕňali malé podniky a samostatne zárobkovo činné osoby, ktoré si radšej zachovajú svoje robustnejšie pokrytie podľa ACA a osoby, ktoré nie sú samostatne zárobkovo činné osoby - a preto nie sú oprávnené vstupovať do AHP - vrátane predčasných dôchodcov ,
Ak v súčasnosti pracujete pre malého zamestnávateľa, ktorý neponúka zdravotné poistenie a získate pokrytie na výmene, vaša oprávnenosť na dotácie na prémie (prémie na daňové úľavy) je založená na príjme vašej domácnosti. Ak by sa však váš zamestnávateľ pripojil k združeniu a ponúkol pokrytie AHP, ktoré spĺňa definíciu ACA za dostupné, už by ste nemali nárok na dotácie na prémie.
Aktuálne pravidlá: Pravidlá sa menia v závislosti od veľkosti skupiny
Názov navrhovaných nariadení "Vymedzenie pojmu zamestnávateľ" podľa § 3 ods. 5 združení zdravotníckych plánov asociácie ERISA "sumarizuje podstatu problému: V podstate, kto sa môže spojiť a vytvoriť veľkú skupinu, zamestnávateľ -sponzorovaný plán?
To je dôležité, pretože ACA reguluje veľké a malé skupiny inak. "Malá skupina" znamená až 50 zamestnancov vo väčšine štátov, ale až 100 zamestnancov v Kalifornii, Colorade, New Yorku a Vermonte. Pravidlá pre malé skupiny podľa ACA (pre plány platné od januára 2014 alebo neskôr) sú zvyčajne rovnaké ako pravidlá pre individuálne pokrytie trhu: Plány musia byť zaručené - emisie, pričom prémie sa líšia len na základe umiestnenia, vekových skupín zamestnancov ( v maximálnom pomere 3: 1 pre starších verzus mladších zamestnancov), či má zamestnanec závislé osoby na pláne a či užíva tabak.
Faktory ako pohlavie, druh priemyslu a celkové zdravie skupiny nemôžu byť použité na určenie poistného.
Plány malých skupín, ktoré sa implementujú od roku 2014, musia pokrývať základné zdravotné prínosy ACA a zapadajú do jednej z úrovní kovu ACA (bronz, striebro, zlato alebo platina), ktoré sú mierou poistno-matematickej hodnoty .
Niektoré nariadenia ACA sa vzťahujú na plány veľkých skupín a plány na sebaobranu (ktoré sú obzvlášť obľúbené u veľmi veľkých zamestnávateľov), ale predpisy nie sú také prísne. Prémie pre veľké skupiny a poistné plány nepodliehajú rovnakému procesu posudzovania, ktorý sa vzťahuje na plány jednotlivých a malých skupín, môže sa líšiť podľa histórie zdravotných nárokov skupiny a nemusia zodpovedať vekovému pásmu 3: 1 pomer, ktorý sa uplatňuje na trh s malými skupinami (tj poistné na starších zamestnancov môže byť viac ako trojnásobok poistného účtovaného za mladších zamestnancov). A veľké skupinové a samozhášané plány nemusia pokrývať základné zdravotné prínosy ACA.
Navyše, zatiaľ čo mnohé požiadavky ACA sa nevzťahujú na plány veľkých skupín a na sebaobranné poistenie, samosprávne plány tiež nepodliehajú štátnym predpisom. Namiesto toho sú regulované federálnou vládou podľa smerníc ERISA. Takže si môžete predstaviť, že regulačný rámec je najprísnejší pre plány pre individuálne a malé skupiny, najmenej prísny pre plány na sebaobranu a niekde uprostred pre veľké skupiny, ktoré kupujú poistné krytie od poisťovacej spoločnosti, a nie poisťovne, pretože poisťovne, ktoré tieto plány predávajú, podliehajú štátnej regulácii, hoci s uvoľnenými pravidlami ACA v porovnaní s individuálnymi plánmi a plánmi malých skupín (vo všeobecnosti platí, že čím väčšia je organizácia, tým je väčšia pravdepodobnosť, že sa majú poistiť).
Navrhované usmernenia AHP by uvoľnili pravidlá
Podľa súčasných pravidiel môžu AHP ponúkať svojim členom veľké skupinové alebo samozamestnanecké plány, ale pravidlá sú dosť prísne: zamestnávatelia sa musia spojiť za účelom, ktorý nie je len vytvorenie AHP (toto sa nazýva spoločné ktoré vo všeobecnosti znamená, že musia byť v tom istom odvetví), musia mať kontrolu nad AHP a zamestnávatelia musia mať viac ako jedného zamestnanca (tj nemôžu byť jedinými vlastníkmi bez zamestnancov).
Navrhované nariadenia by uvoľnili tieto pravidlá. Ak by sa nové právne predpisy dokončili, mohli by sa zamestnávateľom umožniť spojiť sa s cieľom vytvoriť AHP založenú na zdieľanej priemyselnej alebo spoločnej geografickej oblasti, ktorá by mohla byť štátom alebo lokalizovaným regiónom, ako je kraj alebo metropolitná oblasť (berúc do úvahy že niektoré metropolitné oblasti sa rozprestierajú vo viacerých štátoch). Takže niekoľko malých autoservisov v rôznych oblastiach by sa mohlo spojiť s cieľom vytvoriť AHP alebo niekoľko malých nesúvisiacich firiem, ktoré sa nachádzajú v tom istom meste alebo v štáte, by sa mohli spojiť a vytvoriť AHP.
Zatiaľ čo skupina mechaniky by zodpovedala súčasnej definícii združenia, ktoré by sa mohlo spojiť so spoločným záujmom, nové pravidlá by umožnili zamestnávateľom vytvoriť združenie, aj keď je ich geografická poloha jedinou spoločnou záležitosťou.
Navrhované nariadenia by však stále vyžadovali, aby združenia boli "skutočnými organizáciami s organizačnou štruktúrou potrebnou na konanie" v záujme "zúčastnených zamestnávateľov." Združenie by malo mať stanovy a riadenie a malo by byť pod dohľadom podnikov, ktoré tvoria jeho členstvo. Takže zatiaľ čo skupina zamestnávateľov by sa mohla spojiť so všeobecným cieľom získať veľké skupinové alebo poistené zdravotné poistenie (a tým sa vyhnúť predpisom ACA o individuálnych a malých skupinách), museli by vytvoriť združenie bonafide, aby tak urobili.
Podľa súčasných pravidiel sú samostatne zárobkovo činné osoby bez zamestnancov schopné pripojiť sa k AHP, aby získali zdravotné pokrytie regulované ERISA (na rozdiel od individuálneho pokrytia trhu ACA). Navrhované nariadenia by však uvoľnili toto pravidlo, čo by dovoľovalo "pracujúcim majiteľom" pripojiť sa k AHP, ak nie sú oprávnení na dotované zdravotné poistenie z iného zamestnávateľa sponzorovaného plánu, pracujú minimálne 120 hodín mesačne a zarobia si dostatočne zo seba - zamestnanosť na pokrytie nákladov na pokrytie, ktoré ponúka AHP.
Aký rozsah pokrytia by ponúkali AHP?
Ak sa navrhované pravidlo dokončí, nové AHP by sa mohli začať objavovať pomerne skoro a pravdepodobne by existovala široká škála z hľadiska kvality pokrytia, ktoré ponúkajú. Celkovo sa však rozšírenie AHP znižuje náklady na zdravotné pokrytie. A keďže navrhované predpisy nič neznižujú náklady na zdravotnú starostlivosť (čo je to, čo prináša náklady na zdravotné poistenie), jediný spôsob, ako majú mať nižšie poistné, je buď znížiť rohy z hľadiska ponúkaných výhod, alebo vyčistiť členstvo, ktoré je zdravšie ako priemer.
Navrhované pravidlá by zabránili AHP priamo diskriminovať na základe zdravotného stavu, takže by nemohli odmietnuť podnik alebo zamestnancov z členstva v združení (a teda pokrytie AHP) na základe zdravotnej histórie. AHP by však mali značnú voľnosť na to, aby navrhli svoje pokrytie spôsobom, ktorý by nebol lákavý pre ľudí so závažnými predtým existujúcimi podmienkami. Poisťovatelia to už urobili do určitej miery pred ACA - napríklad poskytovaním zdravotných plánov, ktoré sa týkali len generických liekov alebo ktoré vôbec neposkytovali duševné zdravie.
ACA zastavila tieto postupy a všetky zdravotné poistenie individuálnych a malých skupín, ktoré boli účinné od januára 2014, museli spĺňať minimálne štandardy krytia. Avšak mnohé pravidlá ACA sa nevzťahujú na plány veľkých skupín a na sebaobranné poistenie, a preto myšlienka rozšírenia prístupu k AHP je príťažlivá pre malé podniky so zdravými zamestnancami.
Americká akadémia poistných matematikov a Národná asociácia komisárov pre poisťovníctvo vyjadrili obavy v roku 2017 (keď sa rozšírenie AHP zvažovali zákonodarcovia) o účinku rozšírených AHP na individuálnych a malých skupinách trhov. Obe organizácie uviedli, že nové a rozšírené AHP by mohli viesť k nepriaznivému výberu na trhoch s individuálnymi a malými skupinami regulovanými štátmi (tj mimo AHP), pretože AHP by mohli navrhnúť svoje plány apelovať na malé podniky (a samostatne zárobkovo činné osoby) , mladších zamestnancov, pričom na štátom regulovaných trhoch individuálnych a malých skupín, ktoré sú v súlade s pravidlami ACA, ponecháva staršie a horšie obyvateľstvo.
AAA a NAIC obaja poznamenávajú, že AHP z minulých desaťročí často čelili platobnej neschopnosti, čo by mohlo vzniknúť znova. A keďže tieto plány nie sú regulované štátnymi poisťovacími komisármi, členovia by mali malý spôsob, ako sa obrátiť, ak ich AHP skončilo neschopnosťou platiť svoje pohľadávky.
> Zdroje:
> Americká akadémia poistných matematikov. List zákonodarcom o rozšírení združenia zdravotných plánov . 8. marca 2017.
> Centrá pre služby Medicare a Medicaid, Centrum pre spotrebiteľské informácie a dohľad nad poisťovníctvom. Reformy trhového ratingu; Štátne špecifické zmeny.
> Katedra práce, administratíva bezpečnosti práce zamestnancov. Vymedzenie pojmu "zamestnávateľ" V zmysle oddielu 3 ods. 5 zdravotných plánov asociácie ERISA. Vydané vo federálnom registri 4. januára 2018.
> Keith, Katie. Zdravotné záležitosti. Plán navrhnutého združenia v oblasti zdravia: Čo hovorí a čo robí. 5. januára 2018.
> Národná asociácia komisárov pre poisťovníctvo. List zákonodarcom o rozšírení združenia zdravotných plánov . 28. februára 2017.