Poistno-matematická hodnota je mierou percentuálneho podielu nákladov na zdravotnú starostlivosť, ktoré platia v rámci plánu zdravotného poistenia. Stalo sa to obzvlášť dôležité, pretože bol zavedený zákon o dostupnej starostlivosti, pretože ACA dodržiavanie vyžaduje, aby zdravotné plány jednotlivých a malých skupín spadali do špecifických rozsahov, pokiaľ ide o ich poistno-matematickú hodnotu.
Samotný koncept je dosť jednoduchý: Zdravotný plán zaplatí určité percento nákladov na zdravotnú starostlivosť a členovia plánu platia zvyšok.
Je však nevyhnutné pochopiť, že poistno-matematická hodnota nie je vypočítaná na báze per-enrollee. Namiesto toho sa vypočítava v štandardnej populácii ( štandardná populácia je založená na údajoch zostavených v rámci 54 miliónov enrollees v individuálnych aj skupinových plánoch zdravotného poistenia). Inými slovami, ak určitý plán má poistno-matematickú hodnotu 70 percent, zaplatí 70 percent priemerných nákladov na zdravotnú starostlivosť v celej štandardnej populácii. Nebude však zaplatiť 70% nákladov každého enrolleeho .
Jeden plán, jedna aktuárska hodnota, veľmi rozdielne výsledky pre jednotlivých členov
Napríklad, zvážte plán s odpočítateľnou sumou 2.500 dolárov a maximálnou sumou 5.000 dolárov, ktorá sa vzťahuje iba na preventívne služby pred splnením nároku na odpočet. Povedzme, že Bob má pokrytie v rámci tohto plánu a jeho jediná lekárska starostlivosť v priebehu roka je výlet do naliehavej starostlivosti o niekoľko stehov, keď mu zrezane ruku. Pre jednoduchosť budeme hovoriť, že zákon o naliehavých službách je 1500 dolárov.
To je menej ako jeho odpočítateľnosť, takže Bob bude musieť zaplatiť celých 1.500 dolárov. Inými slovami, zaplatí za rok 100% svojich nákladov na zdravotnú starostlivosť - a jeho poisťovateľ zaplatil 0% (za predpokladu, že nedostal preventívnu starostlivosť).
Teraz sa pozrime na Alana, ktorý má pokrytie podľa toho istého plánu. Alan je vo februári diagnostikovaný rakovinou a maximálne v tom istom mesiaci narazí na plánovaný out-of-pocket.
Do konca roka Alan plán zdravotného poistenia zaplatil 240.000 dolárov za jeho starostlivosť, a Alan zaplatil 5.000 dolárov (jeho maximálne vreckové). V prípade spoločnosti Alan zaplatil jeho poistné 98% svojich nákladov a Alan zaplatil iba 2% nákladov.
Ale Alan a Bob obaja majú rovnaký plán, a pre tento príklad, povieme, že je to strieborný plán , čo znamená, že má poistno-matematickú hodnotu približne 70 percent. Pri pohľade na to z tejto perspektívy je zrejmé, že na individuálnom základe existujú veľké rozdiely v percentách nákladov každého enrollee, ktoré sú zahrnuté v zdravotnom pláne, pretože závisí od toho, koľko zdravotnej starostlivosti každej osobe potrebuje počas roka. Ale celkovo, napriek štandardnej populácii, plán, ktorý Bob a Alan pokrývajú v priemere asi 70 percent nákladov.
ACA a aktuárska hodnota
Podľa nariadení ACA sa vyžaduje, aby všetky nové plány individuálnych a malých skupín (účinné od januára 2014 alebo neskôr) boli zaradené do jednej zo štyroch úrovní kovov, ktoré sú kategorizované na základe aktuárskej hodnoty (všimnite si, že katastrofické plány , ktoré sa nehodia do kovu sú povolené aj na individuálnom trhu, ale môžu byť zakúpené len osobami mladšími ako 30 rokov, alebo tými, ktorí majú ťažké oslobodenie od individuálneho mandátu ACA ).
Kovové úrovne sú navrhnuté ako bronz, striebro, zlato a platina. Bronzové plány majú poistno-matematickú hodnotu zhruba 60 percent, striebro plánuje 70 percent, zlato plánuje 80 percent a platina plánuje 90 percent. Pretože pre poisťovateľov je ťažké navrhnúť plány, ktoré majú presnú poistno-matematickú hodnotu, ACA umožňuje minimálny rozsah +/- 2. To znamená napríklad, že strieborný plán môže mať poistno-matematickú hodnotu kdekoľvek od 68 percent do 72 percent a zlatý plán môže mať poistno-matematickú hodnotu medzi 78 percentami a 82 percentami.
V decembri 2016 HHS dokončila pravidlo, ktoré umožňuje bronzové plány (poistno-matematická hodnota zhruba 60 percent) od roku 2018 (teda od 58 percent do 65 percent) minimálny rozsah -2 / +5.
Potom v apríli 2017 dokončili HHS predpisy na stabilizáciu trhu, ktoré umožňujú rozšírenie rozsahu de minimis o -4 / + 2 pre strieborné, zlaté a platinové plány a ďalej rozširujú nový rozsah de minimus pre bronzové plány na -4 / + 5 ,
Podľa nových pravidiel platných v roku 2018:
- Bronzové plány môžu mať poistno-matematické hodnoty od 56% do 65%.
- Plány striebra môžu mať poistno-matematické hodnoty od 66% do 72%.
- Plány zlata môžu mať poistno-matematické hodnoty od 76% do 82%.
- Platinové plány môžu mať poistno-matematické hodnoty od 86% do 92%.
Výpočet aktuárskej hodnoty: počítajú sa iba EHB v sieti
Federálna vláda vytvorila poistno-matematickú kalkulačku hodnôt, ktorá sa každoročne aktualizuje, ktorú poisťovatelia používajú na určenie aktuárskej hodnoty plánov, ktoré navrhujú na nasledujúci rok (tu je vysvetlenie kalkulátora poistno-matematických hodnôt).
Iba služby, ktoré sa považujú za základné prínosy pre zdravie (EHB), sa vo výpočte počítajú. Poisťovatelia môžu pokryť dodatočné služby, ale to sa nezapočítava do poistno-matematickej hodnoty plánu.
Výpočty poistno-matematických hodnôt sa navyše vzťahujú len na pokrytie v sieti, takže pokrytie mimo siete, ktoré plán poskytuje, ak nie, nie je súčasťou určenia poistno-matematickej hodnoty plánu.
Veľké skupiny a samozrejme plány majú odlišné pravidlá
Požiadavky na poistno-matematické hodnoty kovových hladín v ACA sa uplatňujú na plány jednotlivých a malých skupín. Ale veľké skupinové plány ( vo väčšine štátov, čo znamená viac ako 50 zamestnancov, ale v niekoľkých štátoch, to znamená viac ako 100 zamestnancov ) a samozamestnaných plánov majú rôzne pravidlá.
V prípade plánov veľkých skupín a samozamestnaných je požiadavka, aby plán poskytoval minimálnu hodnotu, ktorá je definovaná ako pokrytie minimálne 60% nákladov štandardnej populácie. K dispozícii je kalkulačka s minimálnymi hodnotami, ktorá je podobná kalkulátoru poistno-matematických hodnôt, ktorý sa používa pre individuálne a malé skupiny, ale kalkulačky majú niekoľko kľúčových rozdielov .
Plány veľkej skupiny a samozrejme nemusia zodpovedať kategóriám kategórií kovov, ktoré sa uplatňujú na trhu s jednotlivými a malými skupinami, takže na veľkej skupine a na sebaobsadenom trhu môže dôjsť k väčšej variabilite od jedného plánu k druhému. Tieto plány musia pokrývať aspoň 60% priemerných nákladov štandardnej populácie, ale môžu pokryť akékoľvek percento nákladov nad touto úrovňou bez toho, aby museli prispôsobiť svoje výhody tak, aby zodpovedali úzko definovaným rozsahom.
Plány s rovnakou poistno-matematickou hodnotou majú zvyčajne rôzne plánované návrhy
Kalkulátor poistno-matematických hodnôt umožňuje poisťovateľom navrhnúť jedinečné plány, ktoré skončia v rámci toho istého aktuárskeho rozsahu hodnôt. To je dôvod, prečo sa môžete pozrieť na 10 rôznych strieborných plánoch a vidieť 10 veľmi rozdielnych návrhov plánov, so širokou škálou odpočítateľných položiek , kopáží a spoluúčasti .
Kalifornská výmena zdravotného poistenia vyžaduje, aby boli všetky plány pre jednotlivé a malé skupiny štandardizované , čo znamená, že v rámci konkrétnej kovovej úrovne sú všetky dostupné plány prakticky totožné z hľadiska prínosov z jedného plánu do druhého, hoci všetky majú rôzne siete poskytovateľov , Existuje niekoľko ďalších štátov, ktoré vyžadujú niektoré štandardizované plány, ale umožňujú aj neštandardizované plány a HealthCare.gov v roku 2017 odhalil štandardizované plány (okrem nestandardných plánov).
Ale plánovanie štandardizácie nie je to isté ako poistno-matematická hodnota. Ak stav alebo výmena vyžaduje štandardizáciu plánov, všetky dostupné plány budú mať rovnaké presné výhody bez ohľadu na to, aké metriky sa používajú na štandardizáciu (odpočítateľné položky, kopaóny, spoluúčasti, maximálna suma atď.). To je v rozpore s poistno-matematickými požiadavkami, ktoré umožňujú výrazné odchýlky z hľadiska plánovania a prínosov, dokonca aj pre plány, ktoré majú rovnakú poistno-matematickú hodnotu.
Variácie medzi plánmi na rovnakej úrovni kovov môžu nastať aj vtedy, keď majú plány presne rovnakú poistno-matematickú hodnotu (napr. Dva plány s rôznymi prínosmi môžu mať poistno-matematickú hodnotu presne 80%). Rozsah de minimus povolený na každej úrovni kovu - a rozšírenie rozsahu pre rok 2018 - ďalej zvyšuje povolenú odchýlku v rámci jednej úrovne kovu. Pre rok 2018 je plán s poistno-matematickou hodnotou 56 percent bronzový plán a takisto plán s poistno-matematickou hodnotou 65 percent. Samozrejme, tieto dva plány budú mať veľmi odlišné výhody, ale obidva budú považované za bronzové plány.
> Zdroje:
> Americká akadémia poistných matematikov MV / AV Pracovná poznámka Pracovná skupina > Stanovenie minimálnej hodnoty a aktuárskej hodnoty podľa zákona o dostupnej starostlivosti . Apríl 2014.
> Ministerstvo zdravotníctva a ľudských služieb. Finálna 2017 Metodika kalkulačky poistnej matematiky . 21. januára 2016.
> Ministerstvo zdravotníctva a ľudských služieb. Zákon o ochrane pacientov a cenovo dostupnej starostlivosti, stabilizácia trhu . Apríl 2017
> Federálny register. Zákon o ochrane pacientov a cenovo dostupnej starostlivosti; HHS Oznámenie o dávke a parametre platby za rok 2018; Zmeny a doplnenia osobitných období na zápis a program zameraný na spotrebiteľa a orientovaný plán. 22. decembra 2016.