Transkutánna stimulácia je ťažšia, ako vyzerá.
Jednou z najväčších zvláštností pri núdzovej liečbe symptomatickej bradykardie je tendencia vynechať podávanie atropínu a skákať priamo na vonkajšiu stimuláciu. Je to bežná voľba medzi záchranármi . Predpokladá sa, že atropín spôsobuje taký zvýšený dopyt po kyslíku, ktorý kladie neprimeraný stres na srdcový sval a môže viesť k infarktu myokardu .
Namiesto toho ide myslenie, používajte transkutánnu stimuláciu na zvýšenie srdcovej frekvencie bez škodlivých účinkov atropínu.
Bez toho, aby ste sa dostali do diskusie o tom, či je to vhodná voľba alebo nie, je dôležité rozpoznať úskalia použitia vonkajšej transkutánnej stimulácie. Je ďaleko od všeliek. Je to postup s vysokou ostrosťou a nízkou frekvenciou, ktorý prináša núdzové situácie viac ako svoj podiel zmätku. Aby sa pacient mohol správne pohybovať v symptomatickej bradykardii, musí sa uistiť, že plne rozumie mechanike a klinickému použitiu vonkajšieho transkutánneho kardiostimulátora.
História stimulácie
Po prvé, kardiostimulátory boli tak dlhé ako ľudské srdce, ako bolo okolo. Dodáva sa s vlastnými prirodzenými stimulátormi , ak je to potrebné, každá bunka srdcového svalstva môže plniť túto úlohu, ak je to potrebné, ale používanie elektrickej energie na spustenie srdcovej kontrakcie sa objavuje už od konca 17. storočia, hoci na žabách.
Terapeutické kardiostimulátory zasiahli klinickú scénu v polovici 1900 a odvtedy sa zmenšujú. Existujú implantovateľné kardiostimulátory, ktoré sa používajú u pacientov s chronickými srdcovými arytmiami. Použitie transkutánnych vonkajších kardiostimulátorov, ktoré používajú elektródy vložené do adhezívnych náplastí, bolo použité od roku 1985 v nemocnici a mimo nej.
Stroj
Existuje niekoľko značiek a modelov transkutánnych vonkajších kardiostimulátorov, ale všetky sledujú rovnaký základný dizajn. Kardiostimulátor, ktorý je schopný aspoň základného, kontinuálneho elektrokardiogramu s jedným pohľadom (EKG), je spárovaný s kardiostimulátorom, ktorý je dodávaný s dvoma elektródami. Elektródy sú zvyčajne zapustené do jednorázových predgelovaných adhezívnych podložiek. Vo väčšine moderných modelov sa časť kardiostimulátora a podložky zdvojnásobia ako defibrilátor .
Väčšina z nich je vybavená aj tlačiarňou na zaznamenávanie pacientovho rytmu EKG a pokusmi o jeho tempo alebo defibriláciu. Mnohé zariadenia sú schopné monitorovania iných vitálnych signálov, ako je neinvazívny krvný tlak (NIBP), pulzná oximetria , end-prílivová kapnografia atď. Existujú niektoré triky, ktoré môžeme urobiť pomocou týchto iných vitálnych funkcií, aby sme pomohli identifikovať správnu stimuláciu. Viac o tom neskôr.
Transcutánne kardiostimulátory majú dve premenné, ktoré musí ošetrovateľ ovládať: silu elektrického impulzu a rýchlosť impulzov za minútu. Sadzba je dosť jasná. Toto je liečba symptomatickej bradykardie, takže nastavenie rýchlosti by malo byť rýchlejšie ako arytmia pacienta. Zvyčajne fotografujeme za číslo okolo 80 za minútu. Toto sa líši podľa miestneho nastavenia, takže sa uistite, že ste sa poradili s lekárom ohľadom správnej frekvencie stimulácie.
Elektrická impulzná sila sa meria v miliampéroch ( milliampe pre tých, ktorí sú v poznaní). To vyžaduje minimálne množstvo energie na prekonanie prahu pacienta na spustenie kontrakcie. Táto prahová hodnota je pre každého pacienta rozdielna a najbežnejšia chyba pri používaní transkutánneho kardiostimulátora nedokáže dostatočne zvýšiť energiu. Aby sa veci ešte komplikovali, existujú rôzne prahové hodnoty pre dráhy vedenia srdca a skutočné srdcové svaly, čo znamená, že je možné, aby EKG vyzeralo tak, ako kardiostimulátor pracuje, ale srdcový sval v skutočnosti nereaguje.
Pripojenie zariadenia
Každý model je iný a je skutočne dôležité, aby každý opatrovateľ trávil čas, aby sa oboznámil so zariadením, ktoré bude používať v teréne. Z tohto dôvodu sú postupy veľmi podobné medzi viacerými značkami.
Pacerové podložky musia byť pripojené spolu s monitorovacími elektródami. Keď boli transkutánne kardiostimulátory a defibrilátory samostatnými zariadeniami, v prípade zastavenia srdca museli byť pacerové vankúšiky vyradené z defibrilátorových pádov, čo je legitímny problém pri hraní s pacientovho systémom srdcového vedenia. Teraz, keď sa väčšina transkutánnych kardiostimulátorov zdvojnásobí ako defibrilátory, náplasti sú často umiestnené rovnako pre obe použitie. Opäť postupujte podľa pokynov výrobcu.
Pacient musí byť pripojený k monitoru srdca. Toto je dôležité. Pre tých, ktorí sú oboznámení s tým, ako funguje väčšina ručných defibrilátorov, je bežnou chybou predpokladať, že elektródy kardiostimulátora (stimulátory pacerov) budú schopné monitorovať aj srdcový rytmus pacienta. Tak fungujú defibrilátory, ale defibrilátory dodávajú jediný šok a potom sa vrátime k monitorovaniu rytmu. Transkutánny kardiostimulátor neustále prináša impulzy a naozaj nemá šancu sledovať čokoľvek prostredníctvom pacerových podložiek.
Uistite sa, že monitor EKG je nastavený na čítanie elektródy cez monitorovacie elektródy, a nie cez pacerové podložky. Pretože kombinačný defibrilátor / kardiostimulátor používa rovnaké záplaty pre obidve elektrické terapie, je to veľmi jednoduché nastaviť nesprávne. Ak je táto možnosť nastavená na prečítanie podložiek, mnohé zariadenia jednoducho nebudú pracovať, keď sa pokúša vyskúšať stimuláciu.
Stimulácia pacienta
Akonáhle je prístroj správne použitý a aktivovaný, pozrite sa na sledovanie EKG. Akonáhle to máme, je čas na to, aby pacienta vykročil:
- Nastavte rýchlosť na požadovanú rýchlosť za minútu. Väčšina zariadení je predvolená na mieru medzi 70-80, ale sadzba je nastaviteľná osobou caregiver.
- Zvýšte energetickú úroveň, až kým impulzy nespustia komplex QRS, ktorý je známy ako zachytenie . Monitor EKG ukáže pevný hrot pre každý impulz a ak je každý hrot ihneď sledovaný komplexom QRS, dosiahne sa zachytenie (pozri obrázok vyššie).
- Pocit radiálneho pulzu. Musí existovať radiálny impulz pre každý komplex QRS, alebo táto vec nepomáha. Ak pacient neriadi radiálny pulz, krvný tlak je stále príliš nízky, aby bol udržateľný.
- Vyskrutkujte energiu o 10 miliampérov okolo miesta zachytenia. To znižuje pravdepodobnosť straty zachytenia v budúcnosti.
Akonáhle bude kardiostimulátor pracovať a stav pacienta sa zlepší, zvážte sedáciu. Táto vec bolí blázon. Pri každom impulse bude veľa svalových kontrakcií hrudnej steny. Pacient ho môže tolerovať niekoľko minút, ale nie príliš dlho. Ak sa to uplatňuje v teréne, pacient musí byť stále prepravovaný do nemocnice skôr, ako môže nahradiť transkutánny kardiostimulátor inú invazívnu (a menej bolestivú).
Úskalia transkutánnej stimulácie
Tri slová: Zachyťte! Zachytiť! Zachytiť! Najčastejšou chybou, ktorú som zaznamenala v mimo-nemocničnej aplikácii transkutánneho kardiostimulátora, je nezabezpečenie. Najväčším dôvodom je nesprávne pochopenie EKG a domnievam sa, že došlo k zachyteniu.
Keď sa zdá, že hroty stimulátora dopadajú tesne pred komplexmi QRS, môže sa zdať, že zariadenie pomáha (pozri obrázok vyššie). Existuje niekoľko ukazovateľov, ktoré vám pomôžu vyhnúť sa tejto chybe:
- Porovnajte vopred nastavený rytmus s tým, čo opatrovateľ verí, že je "tempo" rytmu. Skutočné zachytenie ukáže inú formáciu komplexu QRS, pretože ohnisko impulzu prichádza z iného miesta (obrovská náplasť na hrudi, ktorá je rovnako veľká ako srdce namiesto nejakého presného miesta pozdĺž kardiálnej dráhy vedenia). Ak sa formácia QRS nezmenila, zachytenie je veľmi nepravdepodobné.
- Ak sú hroty stimulátora väčšie ako QRS komplexy, zatiaľ sme nedosiahli zachytenie. Na obrázku vyššie sú tri hroty, ale iba dve QRS komplexy v časti pásky bez zachytávania.
- Ak sú hroty stimulátora na premenlivých vzdialenostiach od komplexov QRS, žiadne zachytenie.
- Ak je energia pre dospelého pacienta nižšia ako 40 milliampsov, je veľmi nepravdepodobné, že by sa mohlo stať zachytávanie. Väčšina pacientov má prah nad touto úrovňou. Zvýšte ju zárez. Väčšina zariadení zvyšuje energiu v krokoch po 5 alebo 10 miliampach.
QRS pre každý hrot; heuréka! Máme zachytenie!
Nie tak rýchlo ... Máme s tým pulz pulz? Elektrické snímanie sa zisťuje na EKG, ale fyzické zachytenie sa hodnotí prostredníctvom vitálnych znakov. Druhou najčastejšou chybou, ktorú vidím, je neschopnosť potvrdiť fyzické zachytenie. Pozrite sa na tieto znaky:
- Radiálny impulz pre každý QRS je najlepší indikátor. Toto informuje opatrovateľa, že každá srdcová kontrakcia dosahuje systolický krvný tlak najmenej 80-90 mmHg.
- Hack pre ťažkých pacientov je sledovať pulzný oximetrický priebeh. Ak sa vlnová krivka zhoduje s rýchlosťou QRS - čo musí byť sadzba nastavená v zariadení, alebo nemáme skutočne zachytenie - potom vieme, že srdce je v kontrakte s každým QRS. Urobte krvný tlak, aby ste zistili, či je tlak udržateľný. Ak je nízka, bolus bolusu môže napraviť problém. Nezabudnite konzultovať s lekárskym vedením.
Nepoužívajte karotidový pulz ako indikátor fyzického zachytenia. Kontrakcie kostrového svalstva, ktoré prichádzajú s transkutánnou stimuláciou, sťažujú identifikáciu karotidových impulzov. Sú tam, ale možno nie tak rýchlo ako pacer, čo je celý dôvod na kontrolu pulzu na prvom mieste.
Nakoniec liečte bolesť. Existuje prinajmenšom jeden príklad pacienta, ktorý udržuje popáleniny z pacerových podložiek a pacienti sa takmer všeobecne sťažujú na bolesť vyvolanú stimuláciou kostrového svalu transkutánnou stimuláciou.
> Zdroje:
Bocka, J. (1989). Externé transkutánne kardiostimulátory. Annals of Emergency Medicine , 18 (12), 1280-1286. doi: 10,1016 / s0196-0644 (89) 80259-8
> Muschart, X. (2014). Popáleniny majú byť nažive: komplikácia transkutánnej stimulácie srdca. Critical Care , 18 (6). doi: 10,1186 / s13054-014-0622-x