Každý, kto má koronárnu artériovú chorobu (CAD), musí mať agresívnu liečebnú terapiu a modifikáciu rizikových faktorov, a to tak na zníženie rizika srdcového infarktu , ako aj na kontrolu príznakov angíny (ak sú prítomné).
Niekedy je samotná lekárska terapia nedostatočná a je potrebná revaskularizačná liečba. Revaskularizácia znamená, že oblasti významnej obštrukcie v koronárnych artériách sú uvoľnené buď angioplastikou a stentom , alebo pomocou by-passovej operácie (tiež nazývanej bypass koronárnych artérií alebo CABG).
Takže v každej osobe s diagnostikovanou CAD by lekár a pacient mali zvážiť dve otázky. Po prvé, samotná lekárska terapia je dostatočná, alebo by sa mala vykonať aj revaskularizácia? Po druhé, ak sa odporúča revaskularizácia, mala by byť stenting alebo CABG?
Kedy je odporúčaná revaskularizácia?
Vo väčšine ľudí, ktorí majú CAD, by mal byť prístupom výberu lekárska terapia spolu s vhodnými zmenami životného štýlu na zlepšenie rizika srdca . Konkrétne u liekov, ktorí majú stabilnú angínu (angína, ktorá je predvídateľná na začiatku a ktorá sa vyskytuje iba za špecifických okolností, ako je cvičenie), je liečba rovnako účinná ako revaskularizácia pri prevencii infarktu a znižuje riziko kardiovaskulárnej smrti. Takže medicínska terapia v takýchto prípadoch je prakticky vždy liečbou voľby.
Avšak revaskularizačná liečba je za určitých okolností zvyčajne lepšou voľbou. Tie obsahujú:
- Ľudia, ktorí majú typ infarktu myokardu známy ako akútny infarkt myokardu s eleváciou ST-segmentu (STEMI) .
- Ľudia s nestabilnou angínou alebo infarktom myokardu bez segmentu ST (NSTEMI) , ktorí sa rýchlo nestratia s agresívnou liečebnou terapiou.
- Ľudia, ktorí majú stabilnú anginu pectoris, ktorá je nedostatočne kontrolovaná napriek maximálnej lekárskej terapii alebo ktorí nemôžu tolerovať lekársku liečbu potrebnú na jej kontrolu.
- Ľudia, ktorých CAD anatómia ich zaradila do kategórie, kde je revaskularizácia vyššia pravdepodobnosť než liečebná terapia na zlepšenie prežitia. Patria sem ľudia, ktorí majú významnú upchatie v ľavej hlavnej koronárnej tepne a tí, ktorí majú významné blokády vo všetkých troch hlavných koronárnych artériách - pravé, ľavé predné zostupné a ľavé obvodové tepny. Prečítajte si viac o anatómii koronárnej artérie .
Kedy sú stenty preferované nad CABG?
Keď sa rozhodne, že je potrebná revaskularizácia, ďalším rozhodnutím je, či sa má použiť angioplastika a stenting alebo CABG.
Stentovanie sa vo všeobecnosti uprednostňuje pred CABG u pacientov so STEMI, pretože je to rýchlejší spôsob otvorenia blokovanej koronárnej artérie. Stentovanie je tiež zvyčajne výhodné u ľudí s inými formami akútnych koronárnych syndrómov (ACS, ako je NSTEMI alebo nestabilná angína), pri rýchlom otvorení blokovanej koronárnej artérie sa považuje za nevyhnutné.
U ľudí so stabilnou angínou, ktorí zlyhali s lekárskou terapiou, stenting je všeobecne výhodný pre tých, ktorí majú CAD zahŕňajúci jednu koronárnu artériu.
U pacientov so stabilnou angínou, ktorí potrebujú revaskularizáciu a majú CAD s dvoma cévami, sa odporúča aj stentovanie, pokiaľ nemajú diabetes, alebo sa ich anatómia koronárnej artérie považuje za zložitú.
Kedy je CABG preferovaný nad stentmi?
Predpokladá sa, že CABG prináša lepšie dlhodobé výsledky ľuďom s CAD s 3 plavidlami.
Predpokladá sa, že CABG tiež prináša lepšie výsledky ako stentovanie vo väčšine ľudí s ochorením ľavej hlavnej koronárnej artérie. Avšak u tých, ktorí majú ACS v dôsledku zablokovania v ľavej hlavnej tepne, stentovanie môže byť bezpečnejšou voľbou, pretože to môže byť vykonané oveľa rýchlejšie.
CABG je lepšou voľbou ako stentovanie u ľudí s CAD s 2 plavidlami, ktorí majú tiež cukrovku.
Nakoniec, ľudia revaskularizovaní s CABG menej často potrebujú opakovanú revaskularizáciu ako tí, ktorí dostávajú stenty. Z tohto dôvodu by CABG malo byť aspoň diskutované ako možnosť s takmer každým, kto potrebuje revaskularizáciu.
Skúška SYNTAX
Ak by sme chceli zhrnúť situácie, v ktorých je uprednostňovaná CABG pred stentovaním, povedali by sme, že výsledky sú lepšie s CABG u ľudí, ktorí majú "zložitý" CAD. "Komplexný" systém CAD zahŕňa ľudí s 3-cievnymi ochoreniami, ľavý hlavný CAD, niektorí ľudia s ochorením dvoch ciev a takmer všetci s diabetom, ktorí majú CAD.
Štúdia SYNTAX, publikovaná v roku 2009, je najdôležitejšou randomizovanou klinickou štúdiou na porovnanie stentov s CABG u pacientov so zložitým CAD. Táto štúdia ukázala, že u pacientov liečených CABG boli zaznamenané signifikantne menej nežiaduce udalosti (zloženie úmrtia, mozgovej príhody, srdcový záchvat a potreba opakovanej revaskularizácie) ako u pacientov užívajúcich stenty (12,4% oproti 17,8% po 12 mesiacoch). Podobné výsledky boli zaznamenané v štúdii BEST v roku 2015.
Takže dve hlavné randomizované klinické štúdie porovnávajúce stenty s CABG u pacientov so zložitým CAD sa objavili v prospech CABG.
Kardiológovia však poukazujú na to, že v štúdii SYNTAX, zatiaľ čo zložený koncový bod bol horší pri stentoch, po 12 mesiacoch sa po CABG (0,6% u stentov oproti 2,2% pri CABG) objavilo krátkodobé riziko mŕtvice. To je legitímny bod, aj keď riziko mŕtvice bolo štatisticky ekvivalentné v oboch skupinách po troch rokoch.
Vyšetrovatelia, ktorí spustili štúdiu SYNTAX, odvtedy vyvinuli to, čo nazývajú skóre "SYNTAX", ktoré v podstate zaraďujú charakteristiky CAD pacientov z hľadiska ich zložitosti. Pacienti s nižšími skóre SYNTAXu sa zdajú byť relatívne lepšie u stentov ako u pacientov s vyššími skóre SYNTAXu. Avšak zatiaľ čo mnohí kardiológovia používajú skóre SYNTAX, aby pomohli rozhodnúť, či osoba so zložitým CAD má mať stenting alebo CABG, tento samotný bodovací systém nebol testovaný v klinickom skúšaní.
Spodný riadok
Spodná línia spočíva v tom, že pre väčšinu ľudí, ktorí potrebujú revaskularizáciu koronárnych artérií a ktorí majú ťažkú trojitú cievu CAD alebo významnú upchatie svojej ľavej hlavnej koronárnej artérie, sa CABG zvyčajne považuje za primárny spôsob liečby.
Stentovanie sa vo všeobecnosti uprednostňuje u ľudí, ktorí majú ACS, u ľudí s CAD s jedným plavidlom a u mnohých ľudí s CAD s 2 plavidlami, ktorí nemajú cukrovku.
Použitie stentov namiesto CABG pre zložité CAD by malo byť vyhradené pre ľudí, ktorí po pochopení všetkých rizík a výhod stále volia menej invazívny prístup.
> Zdroje:
Farooq V, Van Klaveren D, Steyerberg EW a spol. Anatomické a klinické charakteristiky sprievodcu rozhodovania medzi chirurgickým bypassom koronárnej artérie a perkutánnou koronárnou intervenciou pre jednotlivých pacientov: vývoj a validácia syntaktického skóre II. Lancet 2013; 381: 639.
> Park SJ, Ahn JM, Kim YH a spol. Skúška Everolimus-eluting Stents alebo Bypass Surgery pre koronárne ochorenie. N Engl J Med 2015; 372: 1204.
Serruys P, Morice MC, Kappetein P. a spol. Perkutánna koronárna intervencia versus koronárno-artériová bypassová transplantácia pre ťažkú koronárnu artériovú chorobu. N Engl J Med 2009; 360: 961-972.