Nástup angioplastiky a stentovania priniesol revolúciu v liečbe ochorenia koronárnych artérií . Namiesto toho, aby užíval veľa liekov na angínu , a namiesto toho, aby mal veľkú by-passovú chirurgiu , osoba s významnými plakmi koronárnej artérie môže mať ambulantnú katetrizačnú procedúru, pri ktorej je blokáda dilatovaná balónom (angioplastika) a tepna je potom udržiavaná otvorte pomocou stentu.
Stentovanie sa stalo takým bežným a pohodlným a predtým a po obrázkoch chorých tepien sú tak zarážajúce (dokonca by to mohlo byť naštartované aj typickým 5. hodnotiteľom), že výhody tohto postupu sú intuitívne zrejmé pre lekára aj pre pacienta. Preto mnohé, ak nie väčšina kardiologických postupov sa stali takmer úplne založenými na stentoch.
Kaskáda problémov
Ale pod povrchom používanie angioplastiky a stentov vždy prinieslo nové problémy, vyžadujúce nové riešenia, ktoré samy o sebe vytvárajú nové problémy. Kaskáda problému - riešenie - problém - riešenie - problém prešiel takto:
V prvých dňoch bola angioplastika použitá samostatne. Plaketa bola "rozbila" balónom a otvorila blokovanú tepnu. Rýchlo sa však ukázalo, že podstatná časť pacientov prekonala restenózu - nárast tkaniva v reakcii na traumu angioplastiky - ktorý by postupne postupne blokoval tepnu.
Stenty (rozťahovateľné kovové okuliare) boli vyvinuté tak, aby udržali tepnu otvorenú po angioplastike a znižovali restenózu. Pôvodné holé kovové stenty (BMS) celkom pomohli (zníženie rizika restenózy asi o polovicu), ale udalosť restenózy zostala dostatočne vysoká na to, aby bola nepríjemná. Preto boli vyvinuté stenty s vylučovaním liečiva (DES).
Tieto DES sú potiahnuté jedným z niekoľkých liečiv, ktoré inhibujú rast tkaniva a v dôsledku toho bol problém restenózy minimalizovaný.
Ale s rozšíreným používaním DES bol rozpoznaný problém trombózy neskorého stentu . Stentová trombóza, náhle a zvyčajne katastrofické zrážanie koronárnej artérie v mieste stentu bolo vždy problémom niekoľko týždňov alebo mesiacov po umiestnení stentu. Riziko skorého trombózy stentu sa výrazne znižuje použitím dvoch protidoštičkových liekov, ktoré inhibujú zrážanlivosť (takzvaná "terapia dvojitými anti-krvnými doštičkami" alebo DAPT).
Ale neskorá trombóza stentu - trombóza vyskytujúca sa jeden rok alebo dlhšie po umiestnení stentu - sa stala zjavným problémom s rozšíreným používaním DES. Zatiaľ čo incident neskorého trombózy stentu zostáva pomerne nízky - odhaduje sa, že sa objaví u jedného z 200 - 300 pacientov každý rok po prvom roku - je to takmer vždy katastrofická udalosť, ktorá vedie k smrti alebo k vážnemu poškodeniu srdca.
Riziko trombózy neskorého stentu je u niektorých odborníkov považované za vyššie s DES ako s BMS, pravdepodobne preto, že liek, ktorý inhibuje rast tkaniva, opúšťa kov vystavený krvi a tým potenciálne spúšťa zrážanie.
- Prečítajte si o pretrvávajúcom probléme trombózy stentu.
Vzhľadom na hrozbu neskorého trombózy sa teraz odporúča, aby DAPT pokračovala minimálne rok po umiestnení stentu. Ale nové informácie, ktoré pochádzajú z nedávno zverejnenej štúdie DAPT (November 2014), spôsobujú, že mnohí lekári odporúčajú, aby DAPT pokračovala minimálne 30 mesiacov po umiestnení stentu a pravdepodobne navždy.
Bohužiaľ samotný DAPT spôsobuje veľké problémy mnohým pacientom. Pacienti užívajúci DAPT sú oveľa náchylnejší na problémy s krvácaním, z ktorých niektoré môžu byť život ohrozujúce. Značná trauma (ako napr. Automobilová nehoda) pri užívaní DAPT môže spôsobiť miernu ujmu na fatálnej.
A kontrola krvácania počas chirurgického zákroku u pacienta užívajúceho DAPT je takmer nemožná - takmer žiadny chirurg nebude operovať u pacienta, ktorý užíva tieto lieky. Súčasne dôkazy poukazujú na to, že ak sa DAPT zastaví z akéhokoľvek dôvodu po stentu - dokonca aj niekoľko rokov po umiestnení stentu - nastane okamžitý výskyt incidentu trombózy stentu.
Pacienti po podaní stentu sa môžu nachádzať na neudržateľnom mieste. Ich lekár môže trvať na tom, aby zastavili svoj DAPT, aby mohli mať žlčník alebo ich bedrovú náhradu, a ich kardiológ môže trvať na tom, aby nikdy nezastavili svoj DAPT z akéhokoľvek dôvodu.
Spýtajte sa na správnu otázku
Príliš veľa kardiológov začína "faktom", že stenty sú samozrejme voľbou liečby, a potom sa opýtajte: "Vzhľadom na to, že stent je potrebný, ako optimalizovať výsledok svojho pacienta?" Ak sa zúčastníte nejakej modernej kardiologickej konferencie, experti uzamkli sporné diskusie o optimalizácii výsledkov pacientov po použití stentov. Mal by sa BMS použiť namiesto DES? Je najnovšia generácia DES bezpečnejšia než predchádzajúce generácie? Mala by sa DAPT podávať 6 mesiacov, 12 mesiacov, 30 mesiacov navždy? Čo sa týka pacientov s stentmi, ktorí majú problémy s krvácaním alebo ktorí potrebujú operáciu?
Ak ste pacient s ochorením koronárnych artérií a váš lekár odporúča stent, mali by ste položiť stop sign a opýtať sa svojho lekára, aby prehodnotil svoj predpoklad. Vzhľadom na problémy a nezodpovedané otázky, ktoré sa zúčastňujú používania akéhokoľvek stentu, je stent skutočne potrebný? Sú dostupné iné liečebné postupy, ktoré je možné použiť predtým, ako sa uchýlíte k stentu?
Ak máte akútny koronárny syndróm - nestabilnú angínu pectoris alebo srdcový záchvat - potom je váš lekár takmer určite správny. Nachádzate sa v značnom bezprostrednom nebezpečenstve kvôli nestabilnej koronárnej artérie, a angioplastika / stentovanie je veľmi pravdepodobne najlepším prístupom k stabilizácii srdcového stavu.
Ale ak ste "iba" trpia stabilnou angínou alebo ak máte významné blokovanie, ktoré nevytvára žiadne symptómy, potom angioplastika a stentovanie určite nie sú jedinou možnosťou - a pravdepodobne to nie je najlepšia voľba. Výsledky sú všeobecne rovnako dobré alebo lepšie s lekárskymi terapiami a zmenami životného štýlu. A pamätajte, že stent nie je jednorázovo a jednoznačne. ak dostanete stent, budete mať dlhodobú liečebnú terapiu - veľmi vážnu liečebnú terapiu - tak ako tak. Okrem toho mnohí odborníci teraz spochybňujú účinnosť terapie stentmi na stabilnú angínu pectoris .
Takže: musíte požiadať svojho lekára, aby urobil krok. Skôr než sa predpokladá, že stent je odpoveďou, a potom sa sústredíte na všetky zdravotné problémy, ktoré sa objavia hneď po použití stentu, lekár by sa namiesto toho mal pýtať: "Vzhľadom na stav pacienta, srdcový stav, všeobecný zdravotný stav a výhľad, a ašpirácie, aká je optimálna liečba jeho ischemickej choroby srdca? "Existuje zvyčajne množstvo možností liečby - a všetci je potrebné zvážiť.
Stent sa môže naozaj ukázať ako správna odpoveď, ale to je odhodlanie, ktoré sa dá urobiť až po zadaní správnej otázky.
zdroj:
Mauri L, Kereiakes DJ, Yeh RW a spol. Dvanásť alebo 30 mesiacov duálnej antiagregačnej liečby po stentoch s eluovaním liekom. N Engl J Med 2014; DOI: 10.1056NEJMoa1409312.
Columbo A a Chieffo A. Duálna protidoštičková terapia po stentoch s vylučovaním liekov - Ako dlho sa liečiť? N Engl J Med 2014; DOI: 10,1056 / NEJMe1413297.
Lüscher TF, Steffel J, Eberli FR a kol. Liečivo-elučné stent a koronárna trombóza: biologické mechanizmy a klinické dôsledky. Circulation 2007; 115: 1051.
Iaková I, Schmidt T, Bonizzoni E a spol. Výskyt, prediktory a výsledok trombózy po úspešnej implantácii stentov s eluovaním liekom. JAMA 2005; 293: 2126.