Dlhodobá liečba je nevyhnutná, ale problematická
Počas posledných niekoľkých desaťročí sa stenty stali veľmi bežnými pri liečbe ochorenia koronárnych artérií . Počas tejto doby sa v technologii stentov dosiahlo veľa pokrokov. Problémy, ktoré sa objavili v prvých dňoch stentovania, ako napríklad dislokácia stentu v koronárnej artérii a vysoká miera restenózy stentu , boli výrazne znížené novšími stentmi (najmä pri zavádzaní stentov s eluovaním liekom, ktoré inhibujú rast tkaniva, ktorý je vo veľkej miere zodpovedný za restenózu).
Ale najmenej jeden húževnatý problém pretrváva u stentov - riziko trombózy stentu . Stentová trombóza je náhle vznik krvnej zrazeniny v mieste stentu, čo typicky spôsobuje rýchlu a úplnú oklúziu koronárnej artérie. Stentová trombóza nie je veľmi častým problémom, ale keď sa vyskytne, je to katastrofa, ktorá často vedie k rýchlej smrti alebo k významnému poškodeniu srdca pri srdcovej infarkte .
Riziko trombózy stentu je najvyššie v týždňoch a mesiacoch po umiestnení stentu. Avšak v priebehu rokov sa postupne stalo zrejmé, že lekári toto riziko nikdy úplne nezmizne a že "neskorá" trombóza stentu (trombóza, ktorá sa vyskytuje jeden rok alebo dlhšie po vložení stentu) zostáva nízkou incidenciou, ale veľmi katastrofickou, možnosť.
Riziko trombózy stentu sa môže výrazne znížiť, ak sa u ľudí, ktorí dostali stenty, predpísali dve lieky proti trombocytov na inhibíciu zrážania krvi: aspirín a jeden z blokátorov receptorov P2Y12.
Blokátory P2Y12, ktoré sa používajú na prevenciu trombózy stentu, sú klopidogrel (najčastejšie používaný Plavix), prasugrel (Effient) a tikagrelor (Brilinta).
Užívanie jedného z liekov P2Y12 plus aspirín sa označuje ako "terapia dvojitými anti-krvnými doštičkami" alebo DAPT.
Trvanie používania DAPT
DAPT je veľmi účinný pri znižovaní rizika katastrofickej trombózy stentu.
Pôvodne bol DAPT používaný mesiac po umiestnení stentu, keď je riziko trombózy najvyššie. Lekári však rýchlo uznali, že DAPT sa má používať dlhšie a už niekoľko rokov bola liečebná línia predpísaná 6 mesiacov DAPT.
Potom sa na začiatku roku 2000 objavil problém neskorej trombózy stentu a mnohí lekári začali rutinne predpisovať DAPT celý rok alebo viac.
Ako čas plynul, správy začali zhromažďovať trombózu stentu, ktorá sa objavila veľmi neskoro (aj roky) po umiestnení stentu. Väčšina týchto udalostí sa stala skoro po ukončení liečby DAPT, dokonca aj po dlhodobej liečbe. Mnohí lekári sa obávajú, že DAPT by mal byť predpísaný oveľa dlhšie - možno roky alebo možno navždy. Existovali však len málo skutočných údajov, ktoré poskytli lekárom objektívne usmernenie o optimálnom trvaní DAPT po stentu.
štúdie
Štúdia DAPT bola navrhnutá tak, aby poskytla konečnú odpoveď týkajúcu sa optimálneho trvania DAPT po umiestnení stentu. Štúdia zahŕňala takmer 10 000 pacientov s stentmi, ktorí už užívali DAPT počas 12 mesiacov. Boli randomizovaní buď na zastavenie DAPT v tomto bode, alebo na pokračovanie ďalších 18 mesiacov (v celkovom trvaní 30 mesiacov).
Výsledky, hlásené koncom roka 2014, ukázali, že 30 mesiacov DAPT bolo spojené s výrazne zníženým rizikom trombózy neskorého stentu v porovnaní s 12-mesačnou liečbou. Štúdia tiež ukázala, že riziko trombózy sa výrazne zvýšilo počas obdobia približne 3 mesiacov, kedykoľvek sa DAPT zastavil, aj po niekoľkých rokoch užívania.
Štúdia DAPT ďalej ukázala, že ľudia liečení po celých 30 mesiacov mali závažnejšie krvácavé epizódy ako pacienti liečení počas 12 mesiacov.
Takže: štúdia DAPT ukázala, že 30 mesiacov DAPT je lepšia ako 12 mesiacov liečby pri prevencii trombózy stentu.
Tiež potvrdili, že pri prerušení DAPT existuje aj významné zvýšenie rizika trombózy aj po dlhodobom užívaní. Nakoniec sa ukázalo, že existuje kompromis s predĺženou trombózou stentu bez terapie DAPT, ale životne dôležitejšími krvácaním. Ďalšie randomizované štúdie, ktoré sa zaoberali dlhodobou liečbou DAPT po stentovaní, ukázali podobné výsledky.
výzvy
Užívanie DAPT samo o sebe predstavuje riziko epizód krvácania z väčších častí a štúdia DAPT potvrdila, že čím dlhšie človek užíva DAPT, tým väčšie riziko je veľké krvácanie. Pre každú osobu, ktorá užíva DAPT, môže dôjsť k veľmi nebezpečnej epizóde miernej traumy (ako napríklad automobilovej nehody, ktorá nepredstavuje žiadne priame smrteľné riziko) kvôli náchylnosti na krvácanie.
Tiež preto, že krvácanie je na DAPT tak ťažké, väčšina chirurgov sa veľmi zdráha operovať na každom, kto má DAPT.
V skutočnosti táto otázka týkajúca sa chirurgického zákroku vytvára veľký problém pre mnohých pacientov, ktorí majú stenty. Na jednej strane ich kardiológ môže povedať, aby nikdy nezastavili DAPT (kvôli akútnemu riziku trombózy stentu); na druhej strane chirurg môže im povedať, že potrebujú operáciu a že DAPT musí byť zastavený, aby umožnil chirurgickú operáciu.
Lekárska veda zatiaľ nevyriešila riešenie tejto spoločnej dilemy. Pre vedcov je to zaujímavý problém, na ktorom je možné pracovať; pre niektorých kardiológov je to nešťastný problém spôsobený tým, že sa pacientovi nedarí zabrániť ublížiť sa, alebo sa vyhýba potrebe chirurgického zákroku; pre pacientov to je potenciálne životný problém a problém, ktorý môže byť obzvlášť frustrujúci, ak neboli dostatočne informovaní o dôsledkoch DAPT predtým, ako súhlasí s prijatím stentu.
Vo väčšine prípadov, ak sa nemožno vyhnúť chirurgickému zákroku, vyvíja sa maximálne úsilie o pokračovanie v DAPT rok po umiestnení stentu - alebo prinajmenšom počas 6 mesiacov - pred jeho zastavením.
Aktuálne odporúčania
Väčšina kardiológov trvá na tom, že pacienti s stentmi užívajú DAPT aspoň 12 mesiacov, pokiaľ pacient nemá jasne zvýšené riziko krvácania. Po 12 mesiacoch by sa malo vykonať opätovné hodnotenie a ak je to možné, DAPT by malo pokračovať ďalších 18 mesiacov.
Slovo z
DAPT je potrebné po tom, čo má stent, ale môže predstavovať svoje vlastné ťažké problémy. Lekárska komunita stále vyberá pomer rizika a prínosu pre dlhodobý DAPT a pravdepodobne bude chvíľu pred dosiahnutím určitého konsenzu.
Medzitým, keď kardiológ odporúča liečbu stentom niekomu s ochorením koronárnych artérií, mal by sa cítiť povinný podrobne preskúmať s pacientom všetky dôsledky skutočnosti, že dlhodobý DAPT je teraz neoddeliteľnou súčasťou stentu terapie. Všetky ďalšie liečebné alternatívy k liečbe stentmi musia byť úplne prerokované, aby bolo možné urobiť skutočne informované rozhodnutie.
> Zdroje:
> Columbo A a Chieffo A. Duálna protidoštičková terapia po stentoch s vymývaním liekov - koľko liečby? N Engl J Med 2014; DOI: 10,1056 / NEJMe1413297.
> Mauri L, Kereiakes DJ, Yeh RW a kol. Dvanásť alebo 30 mesiacov dvojitej protidoštičkovej terapie po liekových stentoch. N Engl J Med 2014; DOI: 10.1056NEJMoa1409312.
> Sammy Elmariah, Laura Mauri, Gheorghe Doros a spol. Predĺžená duálna antiagregačná liečba a úmrtnosť: systematický prehľad a metaanalýza. Lancet 2014; DOI: 10.1016 / S0140-6736 (14) 62052-3.
> Levine GN, Bates ER, Blankenship JC a spol. 2011 Pokyny ACCF / AHA / SCAI pre perkutánnu koronárnu intervenciu: Správa Americkej akadémie kardiologických nadácií / American Heart Association Pracovná skupina pre praktické usmernenia a Spoločnosť pre kardiovaskulárnu angiografiu a intervencie. Circulation 2011; 124: e574.