Pre ľudí s ťažkým ochorením aortálnej chlopne je výmena chirurgických chlopní často jedinou liečbou, ktorá ponúka podstatnú úľavu. Operácia aortálnej chlopne však predstavuje významné riziká. Transcatheterová implantácia aortálnej chlopne (TAVI) bola vyvinutá ako pokus vyvinúť menej invazívny prístup k nahradeniu chorých aortálnych chlopní .
V TAVI sa umelá aortálna chlopňa implantuje pomocou sofistikovanej katetrizačnej procedúry.
Zatiaľ čo sa TAVI stále považuje za nový postup, v Spojených štátoch a Európskej únii je schválená na liečbu určitých vysokorizikových pacientov s ťažkou aortálnou stenózou. V Európe je tiež schválené na liečbu niektorých ľudí s ťažkou aortálnou regurgitáciou.
O chorobe aortálnych chlopní
Pri aortálnej stenóze sa aortálna chlopňa stáva čiastočne prekážkou, ktorá núti srdce pracovať oveľa ťažšie na pumpovanie krvi do tela. Pri aortálnej regurgitácii sa aortálna chlopňa úplne nezatvorí, čo umožní, aby krv vracala späť do srdca, keď má byť ventil uzavretý. Nakoniec, niektorý z týchto stavov aortálnej chlopne môže pokročiť na zlyhanie srdca , čo spôsobuje edém (opuch), dyspnoe a (často) smrť.
Zatiaľ čo príznaky ochorenia aortálnej chlopne je možné spravovať po určitú dobu pomocou lekárskej terapie na zlyhanie srdca , žiadny liek nemôže zmierniť mechanický problém s aortálnou chlopňou.
Jedinou skutočne účinnou liečbou je chirurgicky nahradiť chorú aortálnu chlopňu pomocou umelého ventilu.
Bohužiaľ štandardná metóda náhrady aortálnej chlopne vyžaduje veľký chirurgický zákrok s otvoreným srdcom a najmä u starších pacientov, ktorí najčastejšie vyvinú aortálnu stenózu, je to postup, ktorý nesie významné riziko.
Postup TAVI bol vyvinutý ako potenciálne menej rizikový prístup k nahradeniu aortálnej chlopne.
Ako sú vložené zariadenia TAVI?
Dve zariadenia TAVI sú schválené FDA v Spojených štátoch - ventil Edwards SAPIEN a Medtronic CoreValve. V Európe sa schvaľuje niekoľko ďalších zariadení TAVI. Všetky tieto zariadenia fungujú podobne: Umelý ventil je pripevnený k drvenému drôtenému rámu, ktorý je pripojený k katétre. Katéter sa vloží do cievy (zvyčajne do femorálnej tepny v blízkosti slabín) a prechádza do oblasti aortálnej chlopne. Keď je v polohe, zväzok drôtu sa roztiahne vyfúknutím balónika. To umožňuje otvoriť umelý ventil a začať fungovať.
Aké sú výsledky s TAVI?
Skoré štúdie s TAVI boli obmedzené na pacientov s ťažkou aortálnou stenózou, ktorí boli považovaní za chorých na to, aby mali otvorenú srdcovú chirurgiu potrebnú na "štandardnú" náhradu aortálnej chlopne. U týchto veľmi chorých pacientov mali pacienti, ktorí boli randomizovaní na liečbu TAVI, výrazne zníženú mieru úmrtnosti a významné zlepšenie symptómov po jednom roku v porovnaní s tými, ktorí dostávali samotnú lekársku terapiu.
Avšak pacienti randomizovaní na TAVI mali 5% výskyt závažnej mozgovej príhody , v porovnaní s iba 1% u lekárov liečených.
Tahy súvisiace s tahmi sú embolické mŕtvice .
Neskoršia štúdia porovnávala TAVI so štandardnou náhradou aortálnej chlopne u 690 pacientov s ťažkou aortálnou stenózou. Miera úmrtnosti, frekvencia mŕtvice a zlepšenie symptómov boli v oboch skupinách v jednom roku podobné.
Pacienti liečení s TAVI mali väčšie komplikácie v cievach a pacienti liečení operáciou s otvoreným srdcom mali viac krvácavých komplikácií a pooperačnejšiu fibriláciu predsiení .
komplikácie
Zatiaľ čo TAVI je oveľa menej invazívny ako otvorená chirurgia srdca, stále nesie významné riziká. Dve najčastejšie a najvážnejšie riziká sú vážne poškodenie hlavných krvných ciev a mŕtvica.
Obe tieto komplikácie sú spôsobené často nevyhnutnou traumou spôsobenou vložením značného a relatívne tuhého ventilového mechanizmu do často postihnutých artérií. V dôsledku takýchto komplikácií je riziko úmrtia TAVI okolo 30% v priebehu 30 dní.
Nedávne dôkazy naznačujú, že existuje strmá "učebná krivka" spojená s vykonávaním procedúry TAVI. Najmä riziko vážnych komplikácií sa zdá byť najvyššie počas prvých 30 postupov TAVI, ktoré lekár vykonáva.
Spoločnosti, ktoré vyvíjajú zariadenia TAVI, naďalej pracujú na zdokonaľovaní technológie v snahe znížiť riziká spojené s ich používaním. V súčasnosti však riziká naďalej pretrvávajú.
Súčasný stav spoločnosti TAVI
V súčasnosti je v USA TAVI schválený FDA len pre pacientov s ťažkou aortálnou stenózou, ktorí sa považujú za mimoriadne vysoké riziko pre štandardnú náhradu aortálnej chlopne s otvorenou hrudnou kosťou.
Ak sa TAVI odporúča buď pre vás, alebo pre blízkeho, mali by ste sa uistiť, že tento postup bude vykonávať lekár, ktorý má značné skúsenosti s touto technikou.
V budúcnosti je pravdepodobné, že TAVI sa stane schválenou alternatívou k chirurgii s otvoreným srdcom pre aspoň niektorých pacientov s významnou aortálnou stenózou, ktorí ešte nie sú "príliš chorí" na štandardnú operáciu s otvoreným srdcom. Ale vzhľadom na komplikácie, ktoré doposiaľ súvisia s TAVI, ešte nie sme tam.
> Zdroje:
> Zajarias A, Cribier AG. Výsledky a bezpečnosť výmeny perkutánnej aortálnej chlopne. J Am Coll Cardiol 2009; 53: 1829.
> Leon MB, Smith CR, Mack M a spol. Transcatheter aortálny ventil implantácie pre stenózu aorty u pacientov, ktorí nemôžu podstúpiť chirurgickú operáciu. N Engl J Med 2010; 363: 1597.
> Smith CR, Leon MB, Mack MJ a spol. Transcatheter oproti chirurgickému aortálnemu ventilu v prípade vysokorizikových pacientov. N Engl J Med 2011; 364: 2187.
> Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO, et al. 2014 usmernenia AHA / ACC pre manažment pacientov s chlopňovou srdcovou chorobou: Správa Americkej akadémie kardiológie / Americkej asociácie pre srdcové asociácie o praktických usmerneniach. J Am Coll Cardiol 2014; 63: E57.