Ako sa vyhnúť problémom spôsobeným nárokmi a účtami mimo siete
Bývalo to, že sme si pacienti mohli dohodnúť schôdzku s ľubovoľným lekárom alebo nemocnicou, ktorú sme chceli, a nedal sa zamyslieť nad tým, či naša poisťovňa bude platiť za tieto schôdzky alebo pobyt v nemocnici. To však už nie je pravda. Keďže možnosti zdravotného poistenia a náklady sa stávajú pre pacientov ťažšie, to isté platí pre lekárov, nemocnice, testovacie zariadenia, lekárne a ďalších poskytovateľov zdravotnej starostlivosti.
Výsledkom je, že menej lekárov a zariadení sú ochotní pracovať s menej zdravotnými poisťovňami - a to spôsobuje problémy pacientom.
Už nie je nezvyčajné, aby služby lekára alebo iného poskytovateľa neboli kryté našimi plánmi poistenia. Väčšina poistných zmlúv obmedzuje, kto môžeme vidieť, alebo kde môžeme ísť na lekársku starostlivosť odmietaním platiť za tieto služby a starostlivosť . Ak uvidíme lekára alebo iného poskytovateľa, ktorý nie je krytý poistením - či sme to chceli alebo nie, nazýva sa to "mimo siete" .
Niekedy sa táto voľba úmyselne. Možno viete, že váš pôrodník už nie je krytý vašim poistným plánom, ale nenecháte nikoho inému dodať svoje dieťa. Budete platiť navyše za túto starostlivosť mimo siete, pretože si myslíte, že lekársky servis stojí za extra z vreckových nákladov.
Niekedy sme zaslepení mimoriadnymi účtami od poskytovateľa mimo siete, o ktorom sme si mysleli, že je pokrytý, ale nie.
Váš chirurg je súčasťou siete vašej poisťovne, ale rádiológ, s ktorým váš chirurg pracuje, nie je a dostanete účet od rádiológov. Alebo navštívte lekára primárnej starostlivosti, ktorú ste videli už celé roky, len aby ste zistili, kedy príde oveľa vyšší účet, ako ste očakávali, že váš lekár už neprijme váš poistný plán.
Alebo vaše poistenie vám uhradí nemocničné výdavky, ale nie za súkromnú miestnosť a súkromná izba je jediný dostupný druh, takže sa nakoniec vyúčtujete za súkromnú miestnosť, akoby ste nemali poistenie.
Snáď najviac frustrujúce aspekt výdavkov mimo siete spočíva v tom, že pre poisťovne a jednotlivcov existujú rôzne cenové štruktúry. Príklady: návšteva lekára, ktorá stojí za vašu poistnú náhradu vo výške 40 dolárov, vám bude stáť 100 dolárov z vrecka ako služba mimo siete . Alebo droga, ktorá vám stála 10 dolárov spoločne a stojí vašu poisťovňu 50 dolárov, teraz stojí 120 dolárov v lekárni, pretože už nie ste súčasťou tejto siete.
Čo môžeme s tým pacientom urobiť? Existuje niekoľko krokov, ktoré môžeme podniknúť s cieľom vyhnúť sa nákladom mimo siete alebo pokúsiť sa o ich kontrolu
Ako sa vyhnúť fakturácii mimo siete
- Pred obdržaním starostlivosti sa nepýtajte len na to, či lekár alebo služba "pracuje" s vašim poistením. Mnohí lekári a zdravotnícke zariadenia vám povedia, že áno, budú "pracovať" so svojím poisťovateľom , aj keď sa táto práca považuje za mimo sieť. Namiesto toho sa opýtajte, či sú súčasťou siete vášho plánu. A, samozrejme, dajte odpoveď písomne vždy, keď je to možné.
- Nepredpokladajte, že vám nič, čo vám lekár objedná, sa bude vzťahovať iba preto, lebo je váš lekár pokrytý. Váš lekár si môže objednať krvný test a poslať ho do laboratória v tej istej budove. Ale toto laboratórium nemusí byť kryté vašim zdravotným poistením. Dvojitá kontrola každého kroku.
- Pokiaľ je to možné, overte si u svojho poisťovateľa aj pred starostlivosťou. Požiadajte svojho poisťovateľa (alebo prejdite na internetovú stránku poisťovateľa, aby ste zistili), ak váš plán pokrýva lekárov a služby, ktoré budete potrebovať. Toto nemusí byť ľahké odhaliť v prípade, ako je fakturácia v nemocnici popísaná vyššie, ale stojí za to vyskúšať. A, samozrejme, vždy, keď je to možné, odpovedzte písomne.
Ak prijmete lekársku faktúru mimo siete
- Sťažujte sa poisťovni najprv a uvidíte, či ich môžete zaplatiť. Môžete zistiť, že popis vo vašich pravidlách je fuzzy. Vytiahnite všetky zastávky a uistite sa, že im veľmi ťažko poviete nie.
- Rokovania o týchto účtoch. Zavolajte oddelenie fakturácie nemocnice alebo poskytovateľa, povedzte im, že vaše účty sú nedostupné a zdvorilo ich požiadajte, aby vám pomohli priviesť ich na úroveň, ktorú si môžete dovoliť. Požiadajte ich, aby prinajmenšom uctili, čo by im poisťovňa zaplatila. Požiadajte ich, aby vás tiež dostali do plánu platieb.
- Ak nemôžete, alebo sa nebudete sťažovať poisťovateľovi, alebo nemôžete alebo nebudete vyjednávať sami sami, nájdite lekársku fakultatívnu fakturáciu, ktorá vám pomôže. Budú rokovať vo vašom mene, zabezpečia odstránenie zbytočných a nespravodlivých poplatkov a nastavia vás na platobný plán v nemocnici. Budete musieť platiť za svoje služby, ale pravdepodobne ušetríte oveľa viac, než strávite kvôli tomu, že vedia, ako funguje systém.
Ako sa sťažovať v nádeji na zmenu zvýšenia starostlivosti mimo siete
- Sťažujte nahlas a často. Sťažujte sa do nemocnice alebo poskytovateľa (po skončení rokovaní.) Sťažujte sa na poisťovateľa. A sťažujte sa na oddelenie zdravotného poistenia, ako aj na generálneho prokurátora vo vašom štáte.
- Buďte čo najviac opatrní pri výbere svojho zdravotného poistenia, keď budete môcť urobiť zmenu. Poistné plány musia poskytnúť zoznam lekárov, ktorí akceptujú svoje plány skôr, ako sa zaviažete k ich poisteniu, aby ste mohli začať. Môžete sa opýtať aj svojho lekára alebo jeho vedúceho kancelárie.