Rozdiely medzi zúčastnenými a nezúčastnenými lekárskymi poskytovateľmi
Zistite rozdiely medzi zúčastnenými (par) a nezúčastnenými poskytovateľmi. Poskytovateľ zdravotnej starostlivosti sa môže rozhodnúť uzavrieť zmluvy s poisťovňami a inými platiteľmi alebo nie, ale existujú výhody a nevýhody pre ich podnikanie a ich pacientov.
Zúčastnení (par) poskytovatelia
"Účastníci alebo zúčastnení poskytovatelia sú lekári alebo iní poskytovatelia zdravotnej starostlivosti, ktorí majú dohodu s konkrétnym platiteľom poistných zmlúv, v ktorých sú uvedené podmienky účasti pre platiteľa aj poskytovateľa.
Existuje niekoľko dôsledkov pre zúčastnených poskytovateľov, ktorí uzavrú dohodu alebo zmluvu s platiteľmi poistenia. Najdôležitejšie je, že poskytovatelia musia dodržiavať určité pravidlá a predpisy stanovené platiteľom:
Služby starostlivosti o pacienta
Sekcia starostlivosti o pacientov v zmluve medzi poskytovateľom a platiteľom obsahuje informácie týkajúce sa zdravotnej potreby a riadenia využitia. Každý platiteľ môže mať vlastnú definíciu lekárskej nevyhnutnosti na základe štandardnej definície: "Konkrétne sa týka služieb, liečebných postupov, položiek alebo súvisiacich činností, ktoré sú potrebné a vhodné na základe lekárskych dôkazov a štandardov lekárskej starostlivosti na diagnostiku a / alebo liečbu ochorenie alebo zranenie alebo liečenie, služby alebo činnosti, ktoré zvýšia zdravie pacienta alebo že jeho neprítomnosť poškodí pacienta. "
Požiadavky na riadenie využívania uvádzajú pokyny na získanie predbežnej certifikácie, predbežnej autorizácie alebo inej požiadavky určenej na účely zabezpečenia kvality pacienta a kontroly nákladov.
Zodpovednosť pacienta
Všetci platitelia vyžadujú, aby pacient zodpovedal za časť svojich lekárskych príkazov. Táto zodpovednosť pacienta je reprezentovaná odpočítateľnou sumou, spoluúčasťou a spoluúčasťou. Dohoda medzi platiteľom a zúčastneným poskytovateľom tiež naznačuje, že od poskytovateľa sa vyžaduje, aby sa pokúsil získať zodpovednosť pacienta.
Požiadavky na fakturáciu
Požiadavky na fakturáciu sa môžu líšiť v závislosti od poskytovateľa a podmienok, ktoré sú uvedené v dohode s účastníkom. Tieto požiadavky špecifikujú podrobnosti týkajúce sa informácií o kódovaní, spracovania žiadostí, informácií o formulároch žiadosti, včasného podania, lekárskych záznamov a dokumentácie, pokynov na odvolanie a úhrady.
Rozhodnutie o tom, či bude alebo nebude zúčastneným poskytovateľom, bude závisieť od toho, kto je platiteľom, a aký prospešný bude pri dosahovaní cieľov organizácie.
Nepartizujúci poskytovatelia
Non-Par alebo nezúčastnení poskytovatelia sú lekári alebo iní poskytovatelia zdravotnej starostlivosti, ktorí na rozdiel od zúčastnených poskytovateľov neuzavreli dohodu s konkrétnym platiteľom. Môžu sa tiež nazývať poskytovatelia mimo siete .
Hlavný rozdiel medzi zúčastnenými a nezúčastnenými poskytovateľmi je neistota. Poskytovatelia, ktorí sa rozhodnú byť nezúčastnení, nemajú žiadnu záruku, že dostanú platbu od platiteľa poistenia.
Prihlásenie pacienta k formuláru priradenia dávok
Formulár priradenia dávok je formulár, ktorý oprávňuje zdravotnú poisťovňu pacienta vykonávať platby priamo ošetrujúcemu lekárovi, lekárskej praxi alebo nemocnici.
Zatiaľ čo priradenie dávok nie je zárukou, že platiteľ vráti poskytovateľovi, ktorý nie je poskytovateľom služieb, môže byť poskytovateľ oprávnený dostať platbu za celkové poplatky. Nezúčastnení poskytovatelia nie sú povinní upraviť ani zľavovať žiadnu časť celkových poplatkov, pretože nie sú zmluvne dohodnuté.
Môžu existovať určité výnimky konkrétne pre poskytovateľov, ktorí nie sú poskytovateľmi, ktorí sa rozhodnú prijať úlohy pre pacientov s liekom Medicare. Medicare vyžaduje, aby poskytovatelia non-par, ktorí prijímajú pridelenie, akceptovali neprítomnosť ako plnú platbu.
Ďalšou nevýhodou toho, že je poskytovateľom, ktorý nie je poskytovateľom, je to, že pacienti sú povzbudení ich poisťovňou, aby využívala iba zúčastnených poskytovateľov. Toto by mohlo byť obmedzené na poskytovateľa z dôvodu potenciálneho počtu pacientov, ktoré môžu strácať voči zúčastneným poskytovateľom.