Jednotný formulár fakturácie pre inštitucionálnych poskytovateľov
Jednotný fakturačný formulár UB-04 je štandardný formulár formulára s červeným atramentom, ktorý používajú inštitucionálni poskytovatelia na vyúčtovanie pohľadávok. Aj keď bola vyvinutá Centrami Medicare a Medicaid (CMS), stala sa štandardnou formou používanou všetkými poisťovacími dopravcami.
Národný jednotný fakturujúci výbor a American Hospital Association navrhujú a upravujú špecifikácie pre oficiálnu sadu údajov UB-04.
Uverejňujú príručku UB-04.
Kto môže návrh zákona používať nástroj UB-04?
Každý inštitucionálny poskytovateľ môže použiť UB-04 na fakturáciu zdravotných tvrdení .
- Centrum duševného zdravia Spoločenstva
- Komplexné ambulantné rehabilitačné zariadenie
- Kritický prístup do nemocnice
- Konečné štádium zariadenia na liečbu obličiek
- Federálne zdravotné stredisko
- Histokompatibilita laboratória
- Domáca zdravotnícka agentúra
- hospic
- Nemocnica
- Zariadenie zdravotnej starostlivosti v Indii
- Organizácia na obstarávanie orgánov
- Služby ambulantnej fyzioterapie
- Služby v oblasti pracovnej terapie
- Služby patológie reči
- Náboženská nonmedical zdravotná inštitúcia
- Klinika vidieckeho zdravia
- Kvalifikované ošetrovateľské zariadenie
Tipy na prípravu UB-04
Ak chcete vyplniť formulár presne a úplne, skontrolujte tieto položky:
- Skontrolujte si u každého platiteľa poistenia, aké údaje sa vyžadujú.
- Uistite sa, že všetky údaje sú zadané správne a správne v správnych poliach.
- Väčšina pokynov pre ústavnú a ambulantnú starostlivosť je rovnaká. Podrobnosti o konkrétnych detailoch nájdete v Jednotnej príručke fakturácie.
- Zadajte informácie o poistení vrátane mena pacienta presne tak, ako sa uvádza na poistnej karte.
- Použite správne diagnostické kódy (ICD-9 alebo ICD -10 ) a procedurálne kódy (CPT / HCPCS) pomocou modifikátorov v prípade potreby.
- Použite len fyzickú adresu pre pole umiestnenia servisu.
- Nezabudnite uviesť informácie NPI tam, kde je to uvedené.
Podrobnejšie pokyny nájdete na stránke www.cms.gov alebo www.nubc.org
Oblasti UB-04
Existuje 81 polí alebo riadkov na UB-04 označovaných ako lokátory formulárov alebo "FL". Každý vyhľadávací formulár má jedinečný účel.
- Vyhľadávací formulár 1 Meno poskytovateľa faktúry, adresa, mesto, štát, PSČ, telefón, fax a kód krajiny
- Vyhľadávací formulár 2 Meno, adresa, mesto, štát, zip a ID platiteľa fakturácie, ak sa líši od poľa 1
- Vyhľadávací formulár 3 Číslo kontroly pacienta a číslo lekárskeho záznamu pre vaše zariadenie
- Formát lokátora 4 Typ účtu (TOB) Toto je štvorciferný kód začínajúci nulou podľa pokynov Národného jednotného fakturačného výboru.
- Vyhľadávací formulár 5 Federálne číslo dane pre vaše zariadenie
- Vyhľadávací formulár 6 Vyhlásenie od dátumov a za dané obdobie pre službu, na ktorú sa vzťahuje nárok, vo formáte MMDDYY.
- Vyhľadávač formulára 7 Nepoužíva sa
- Vyhľadávací formulár 8 Názov pacienta v zozname Posledný, prvý formát MI
- Lokalizátor formulára 9 Adresa pacienta, mesto, štát, zip a kód krajiny
- Vyhľadávací formulár 10 Dátum narodenia pacienta vo formáte MMDDCCYY
- Vyhľadávač formulára 11 Pohlavie pacienta - M, F alebo U
- Vyhľadávací formulár 12 Dátum prijatia vo formáte MMDDCCYY
- Vyhľadávací formulár 13 Vstupná hodina pomocou dvojmiestneho kódu od 00 pre polnoci až 23 do 23 hodín
- Lokalizácia formulára 14 Typ návštevy: 1 pre núdzové situácie, 2 pre naliehavé, 3 pre výber, 4 pre novorodenca, 5 pre traumu, 9 pre informácie nie sú k dispozícii.
- Identifikátor formulára 15 Bod pôvodu (zdroj prijatia)
- Vyhľadávací formulár 16 Výstupná hodina v rovnakom formáte ako riadok 13.
- Vyhľadávací formulár 17 Stav vybíjania pomocou dvojmiestnych kódov z príručky NUBC.
- Lokalizátor formulára 18-28 Kódy podmienok používajúce dvojmiestne kódy z príručky NUBC pre až 11 výskytov.
- Identifikátor formulára 29 Stav dvojciferného kódu stavu nehody (ak je to aplikovateľné)
- Vyhľadávací formulár 30 Nepoužíva sa
- Lokalizátor formulára 31-34 Kódy výskytu a dátumy používajúce kódy pre NUBC
- Lokalizátor formulára 35-36 Kódy a dátumy rozpoznávania výskytu vo formáte MMDDYY
- Vyhľadávací formulár 37 Nepoužíva sa
- Vyhľadávač formulára 38 Meno a adresa zodpovednej strany
- Lokalizátor formulára 39-41 Hodnotové kódy a sumy za špeciálne okolnosti z manuálu NUBC
- Vyhľadávací formulár 42 Kódy príjmov z príručky NUBC
- Vyhľadávací formulár 43 Opis kódu príjmov, číslo výnimky zo skúšobného zariadenia (IDE) alebo zľavu na liek Medicaid NDC (národný kód lieku)
- Lokalizácia formulára 44 HCPCS (systém kódovania spoločného postupu zdravotnej starostlivosti), sadzby za ubytovanie, sadzby HIPPS (budúce platobné systémy zdravotného poistenia)
- Vyhľadávací formulár 45 Dátumy servisu
- Vyhľadávací formulár 46 Servisné jednotky
- Lokalizátor formulára 47 Celkové poplatky
- Lokalizátor formulára 48 Nezahrnuté poplatky
- Vyhľadávací formulár 49 Page_of_ a dátum vytvorenia
- Identifikátor formulára 50 Identifikácia platiteľa a) Primárna, b) Sekundárna a c) Terciárna
- Identifikátor formulára 51 ID zdravotného plánu (a) Primárny, (b) Sekundárny a (c) Terciárny
- Vyhľadávač formulára 52 Uvoľnenie informácií (a) Primárne, (b) Sekundárne a (c) Terciárne
- Vyhľadávací formulár 53 Priradenie dávok a) Primárne, (b) Sekundárne a (c) Terciárne
- Vyhľadávací formulár 54 Predbežné platby a) Primárne, (b) Sekundárne a (c) Terciárne
- Vyhľadávací formulár 55 Odhadovaná suma (a) Primárna, (b) Sekundárna a (c) Terciárna
- Vyhľadávací formulár 56 Identifikátor národného poskytovateľa fakturácie (NPI)
- Vyhľadávací formulár 57 Ďalšie identifikačné číslo poskytovateľa a) Primárne, (b) Sekundárne a (c) Terciárne
- Vyhľadávač formulára 58 Meno poistenca (a) Primárne, (b) Sekundárne a (c) Terciárne
- Lokalizácia formulára 59 Vzťah pacienta a) Primárny, (b) Sekundárny a (c) Terciárny
- Identifikátor formulára 60 Jedinečné identifikačné číslo poistenca (a) primárne, (b) sekundárne a (c) terciárne
- Identifikátor formulára 61 Názov poistnej skupiny a) Primárny, b) Sekundárny a c) Terciárny
- Identifikátor formulára 62 Číslo poistnej skupiny a) Primárne, b) Sekundárne a c) Terciárne
- Identifikátor formulára 63 Oprávnenie na liečbu a) Primárne, b) Sekundárne a c) Terciárne
- Identifikátor formulára 64 Číslo riadiaceho dokumentu tiež označované ako číslo vnútornej kontroly (a) Primárne, (b) Sekundárne a (c) Terciárne
- Identifikátor formulára 65 Názov zamestnávateľa poistenca a) Primárne, b) Sekundárne a c) Terciárne
- Lokalizácia formulára 66 Diagnostické kódy (ICD)
- Lokalizácia formulára 67 Základný diagnostický kód, ďalšia diagnóza a indikátory na prijatie (POA)
- Lokalizátor formulára 68 Nepoužíva sa
- Lokalizácia formulára 69 Prijímanie diagnostických kódov
- Lokalizátor formulára 70 Dôvod pacienta pre kódy návštevy
- Identifikátor formulára 71 Potenciálny platobný systém (PPS)
- Lokalizátor formulára 72 Kód vonkajšej príčiny poranenia a indikátor POA
- Vyhľadávač formulárov 73 Nepoužívate
- Vyhľadávací formulár 74 Iný kód a dátum konania
- Vyhľadávač formulára 75 Nepoužívate
- Vyhľadávač formulárov 76 Zúčastnený poskytovateľ NPI, ID, kvalifikácie a meno a priezvisko
- Lokalizátor formulára 77 Operatívny lekár NPI, ID, kvalifikácie a meno a priezvisko
- Lokalizátor formulára 78 Iný poskytovateľ NPI, ID, kvalifikácie a meno a priezvisko
- Lokalizátor formulára 79 Iný poskytovateľ NPI, ID, kvalifikácie a meno a priezvisko
- Vyhľadávací formulár 80 Poznámky
- Vyhľadávací formulár 81 Kód taxonomie a kvalifikátor