Ako štáty používajú výnimku Medicaid na prispôsobenie svojich programov Medicaid
Spoločnosť Medicaid je spoločne financovaná federálnou vládou a štátnou vládou, ktorá poskytuje pomoc jednotlivcom a rodinám s nízkym príjmom, ktorí nemajú zdravotné poistenie a pre ktorých by zdravotná starostlivosť bola inak významnou finančnou záťažou. Medicaid je riadený každým jednotlivým štátom a pravidlá oprávnenosti sa od štátu odlišujú od štátu.
Zrieknutie sa Medicaidu umožňuje štátom testovať a rozvíjať spôsoby, ako prináša vlastné programy financované spoločnosťou Medicaid, ktoré sa líšia od štandardného federálneho programu.
Tieto programy môžu mať jedinečné požiadavky na oprávnenosť, alebo programy môžu fungovať ako organizácie riadenej starostlivosti. Napríklad programy Medicaid môžu byť navrhnuté pre špecifické populácie v núdzi, ako sú staršie osoby alebo pre tehotné ženy.
V Spojených štátoch je Medicaid najväčšou financovanou sociálnou službou pre potreby zdravotnej a zdravotnej starostlivosti obyvateľov s nízkym príjmom. Hoci všetky štáty v súčasnosti prijímajú niektoré finančné prostriedky Medicaid a majú svoje vlastné programy Medicaid , tieto programy sa líšia. Okrem toho, že môžu požiadať o vzdanie sa Medicaid, štáty môžu tiež "odmietnuť" prijatie nových finančných prostriedkov a požiadaviek na Medicaid.
Výnimky sa môžu uplatniť aj na Program zdravotného poistenia detí (CHIP), ktorý poskytuje federálne finančné prostriedky na to, aby zodpovedali štátnym finančným prostriedkom na programy na pokrytie nepoistených detí a rodín s nízkym príjmom, ale nespĺňajú požiadavky na oprávnenosť Medicaid.
Medicaidné výnimky
Zrieknutie sa Medicaid môže ísť rôznymi menami.
Tieto názvy zahŕňajú 1115 výnimky (povolené podľa § 1115 zákona o sociálnom zabezpečení), výnimky z roku 1915 (povolené podľa článku 1915 zákona o sociálnom zabezpečení), zrieknutie sa služieb, vzdanie sa programov, oslobodenie od dane z domácich a komunitných služieb (HCBS) názvy jedinečné pre špecifické stavy.
Existuje niekoľko druhov výnimiek Medicaid, hoci spadajú pod právomoc sekcií 1115 a 1915 zákona o sociálnom zabezpečení:
- Odchýlky v oddiele 1115 umožňujú výskumné a demonštračné projekty, ktorých cieľom je dočasne otestovať rozšírené možnosti oprávnenosti alebo krytia, ako aj spôsoby financovania a poskytovania Medicaidu. Odchýlky v oddiele 1115 v podstate umožňujú programy "pilotné" alebo "demonštračné", pri ktorých sa očakáva, že zlepšia alebo podporia pokrytie a efektívnosť. S rozšírením programu Medicaid podľa zákona o dostupnej starostlivosti sa 1115 výnimky stali čoraz obľúbenejšími, pretože štáty hľadajú jedinečné spôsoby, ako implementovať rozšírenie Medicaidu a využiť dodatočné federálne financovanie, ktoré sa dostalo do štátov na rozšírenie prístupu k pokrytiu. Aby bola schválená, návrh týkajúci sa výnimky z oddielu 1115 musí byť pre federálnu vládu rozpočet neutrálny (tj federálna vláda nemôže minúť viac s výnimkou, než by trávila bez nej).
- Oddiel 1915 (b) umožňuje členským štátom, aby vypracovali plány starostlivosti o Medicaid. Štátne agentúry Medicaid môžu uzavrieť zmluvy s organizáciami riadenej starostlivosti (MCO) s cieľom pomôcť riadiť kvalitu, využitie a náklady a zároveň pracovať na zlepšení výkonnosti plánu a výsledkoch pacientov. MCO poskytujú zdravotníckym službám príjemcom Medicaidu a dostávajú platby za tieto služby zo štátneho fondu Medicaid.
- Oddiel 1915 (c) Oslobodenie od dane domácimi a komunitnými službami (HCBS) umožňuje príjemcom získať dlhodobé dávky zdravotnej starostlivosti doma alebo v komunitných prostrediach mimo inštitucionálneho prostredia, ako napríklad domovy s opatrovateľskou službou . Domorodé Americké kmene môžu zmluvu so štátmi o spravovaní výnimiek z roku 1915 (c) prostredníctvom indických zdravotníckych služieb. V rámci oblasti HCBS môžu štáty navrhnúť aj výnimky z roku 1915 (i) a 1915 (j) a výnimky z roku 1915 (k), ktoré poskytujú dodatočnú flexibilitu pri poskytovaní HCBS oprávneným obyvateľom.
- Kombinované alebo súbežné výnimky podľa odsekov 1915 (b) a 1915 (c) umožňujú štátu poskytovať služby uvedené v oddiele 1915 písm. C) uzatváraním zmlúv s organizáciami riadenej starostlivosti definovanými v článku 1915 písm. B). Zmluvné organizácie riadenej starostlivosti poskytujú služby zdravotnej starostlivosti v domácnostiach a komunitách.
Pravidlá a proces schvaľovania výnimky
Každý druh výnimky Medicaid má rôzne pravidlá, ktoré sa na ne vzťahujú. Táto stránka obsahuje dobré zhrnutie rôznych výnimiek, ako sú použité a požiadavky, ktoré sa vzťahujú na každý z nich.
Zoznam všetkých schválených a očakávaných výnimiek Medicaid je k dispozícii na webovej stránke Medicaid. Návrhy na zrušenie štátu sa vyhodnocujú a schvaľujú (alebo zamietajú) od prípadu k prípadu. Odchýlky podľa oddielu 1115 sú spočiatku schválené až na päť rokov s trojročným obnovením. Odchýlky podľa oddielu 1915 sa schvaľovali na dvojročné obdobia, ale za určitých okolností môžu byť schválené aj na päť rokov.
Čo je inštitucionálna starostlivosť a domáce a komunitné služby?
Pre jednotlivcov, ktorí potrebujú dlhodobú starostlivosť, ako sú starší ľudia, pomáha Medicaid za túto starostlivosť v inštitúciách, ako napríklad v opatrovateľských domoch. To však nie je vždy možné pre príjemcu, ale môže byť užitočné. Oddiel 1915 Medicaid (c) Oslobodenie od domácich a komunitných služieb poskytuje služby tým, ktorí nežijú v opatrovateľských domoch. Príjemcovia môžu namiesto toho bývať vo svojich vlastných domoch alebo môžu žiť s rodinnými príslušníkmi alebo inými opatrovateľmi alebo v osobitne asistovanom živote alebo starších obydliach a spoločenstvách, ktoré nie sú vlastnými domami alebo domami.
Medicaid "Opt-out"
Okrem výnimiek na vytvorenie jedinečných programov Medicaid sa štáty môžu tiež rozhodnúť "vynechať" niektoré finančné prostriedky Medicaid, ale stále si ponechávajú predtým stanovené finančné prostriedky.
Zákon o dostupnej starostlivosti poskytuje finančné prostriedky na rozšírenie rodiny Medicaid pre rodiny s nízkymi príjmami a zákonodarcovia mali v úmysle akceptovať toto financovanie ako povinné, pričom štáty nemôžu zachovať svoje existujúce federálne financovanie zo strany Medicaid, ak by neprijali financovanie rozšírenia Medicaid. Najvyšší súd však v roku 2012 vyhlásil, že štáty nemôžu byť nútené prijať nové finančné prostriedky (a na druhej strane pokryť štátnu časť nákladov na rozšírenie Medicaidu, ktoré budú nakoniec predstavovať 10 percent z celkového počtu) a že odmietnutie Medicaid financovanie rozšírenia nemôže viesť k tomu, že štát stratí svoje existujúce financovanie z programu Medicaid.
V dôsledku toho existuje 19 štátov, ktoré nerozšírili Medicaid, ale naďalej dostávajú svoje federálne financovanie Medicaid pred ACA.
> Zdroje:
> Centrá pre služby Medicare a Medicaid. Národný prehľad z roku 1915 (c) Oslobodenie od HCBS.
> Medicaid.gov. O sekcii 1115 Ukážky.
> Medicaid.gov. Úrovne oprávnenosti Medicaid a CHIP. Jún 2016.
> Medicaid.gov. Zoznam štátnych výnimiek.