Táto komplikácia ochorenia pečene môže spôsobiť zlyhanie obličiek
Prehľad
Ľudské orgány nevykonávajú svoje povinnosti izolovane. Komunikujú navzájom. Závisia od seba. Pochopenie funkcie orgánu vyžaduje, aby človek pochopil aj úlohu ostatných orgánov. Ľudské telo je ako skutočne komplikovaný orchester. Ak by ste mali jednoducho počúvať jednotlivých hudobníkov, pravdepodobne nebudete chápať symfóniu.
Akonáhle pochopíme tento dôležitý koncept, je ľahšie si uvedomiť, že problémy s funkciou jedného orgánu by mohli nepriaznivo ovplyvniť ďalšie.
Definícia hepatorenálneho syndrómu (HRS)
Ako naznačuje tento pojem, slovo "hepato" sa vzťahuje na pečeň, zatiaľ čo "obličiek" sa týka obličiek. Preto hepatorenálny syndróm zahŕňa stav, keď ochorenie pečene vedie k ochoreniu obličiek alebo v extrémnych prípadoch kompletné zlyhanie obličiek .
Ale prečo potrebujeme vedieť o hepatorenálnom syndróme? Ochorenie pečene je pomerne bežným subjektom (myslím, že hepatitída B alebo C, alkohol atď.). A vo vesmíre ochorenia pečene, hepatorenálny syndróm nie je menej častý stav. Pokiaľ ide o jednu štatistiku, 40 percent pacientov s cirhózou (zjazvená, skrútená pečeň) a ascites (akumulácia tekutín v bruchu, ktorá sa vyskytuje pri pokročilom ochorení pečene) bude počas 5 rokov rozvíjať hepatorenálny syndróm.
Rizikový faktor
Iniciatívnym faktorom pri hepatorenálnom syndróme je vždy nejaký druh ochorenia pečene.
Môže to byť všetko, čo sa deje od hepatitídy (z vírusov, ako je hepatitída B alebo C, drogy, autoimunitné ochorenia atď.) Až po nádory pečene, cirhózu alebo dokonca najobávanejšiu chorobu pečene spojenú s rýchlym poklesom funkcie pečene, tzv. fulminantné zlyhanie pečene. Všetky tieto stavy môžu vyvolať ochorenie obličiek a zlyhanie obličiek pri rôznych úrovniach závažnosti u hepatorenálneho pacienta.
Existujú však niektoré jasne identifikované a špecifické rizikové faktory, ktoré významne zvyšujú pravdepodobnosť výskytu obličiek z dôvodu ochorenia pečene.
- Infekcia brušnej dutiny (ktorá sa niekedy môže vyskytnúť u osôb s cirhózou) nazývaná spontánna bakteriálna peritonitída (SBP)
- Krvácanie do čreva, ktoré sa vyskytuje u pacientov s cirhózou z krvných ciev, ktoré sa napríklad vyúsťujú do pažeráka (varixy pažeráka)
Pilulky na vodu (diuretiká ako furosemid alebo spironolaktón), ktoré sa podávajú pacientom s cirhózou a preťažením tekutinou, nezrážajú hepatorenálny syndróm (aj keď môžu inak poškodiť obličky).
Progresia ochorenia
Mechanizmy, ktorými choroba pečene vytvára problémy s funkciou obličiek, sa predpokladá, že súvisia s "odklonením" krvi od obličiek a do zvyšku orgánov v brušnej dutine (takzvaný " splanchnický obeh ").
Jedným z hlavných faktorov, ktoré určujú prívod krvi ľubovoľnému orgánu, je odpor, ktorý sa vyskytuje v krvi prúdiacej do tohto orgánu. Preto, na základe fyzikálnych zákonov, čím užšia krvná cieva, tým vyššia je odpor, ktorý by vytvorila prietoku krvi .
Ako príklad si predstavte, ak ste sa pokúšali čerpať vodu cez dve rôzne záhradné hadice použitím rovnakého množstva tlaku (ktorý je v ľudskom tele generovaný srdcom).
Ak by obe hadice mali lúmeny, ktoré mali rovnakú veľkosť / kalibru, dalo by sa očakávať, že cez nich pretečie rovnaké množstvo vody. Čo by sa stalo, ak by jedna z týchto hadíc bola značne širšia (väčšia kalibria) než druhá? No, viac vody prednostne pretečie širšou hadicou kvôli menšiemu odporu, aký sa tam nachádza.
Podobne v prípade hepatorenálneho syndrómu rozširovanie (dilatácia) niektorých krvných ciev v brušnej splanchnickej cirkulácii odvádza krv z obličiek (ktorých krvné cievy sa zúžia). Hoci to nemusí nevyhnutne pokračovať v odlišných lineárnych krokoch, v záujme porozumenia, tu je to, ako by sme to mohli zmapovať:
- Krok 1 - Počiatočný spúšť je niečo, čo sa nazýva portálna hypertenzia (zvýšenie krvného tlaku v určitých žilách, ktoré vypúšťajú krv zo žalúdka, sleziny, pankreasu, čriev), čo je bežné u pokročilých pacientov s ochorením pečene. Tým sa mení prietok krvi v cirkulácii brušných orgánov dilatáciou splanchnických krvných ciev v dôsledku produkcie chemickej látky nazývanej " oxid dusnatý ". To je produkované samotnými krvnými cievami a je to tá istá chemikália, ktorú vedci využili na vytvorenie liekov, ako je Viagra.
- Krok 2 - Zatiaľ čo vyššie uvedené cievy sa dilatujú (a tým preferenčne dostanú viac krvi, aby prechádzali cez ne), existujú krvné cievy v obličkách, ktoré sa začínajú zužovať (čím sa znižuje ich zásoba krvi). Podrobné mechanizmy na to nepresahujú rámec tohto článku, ale predpokladá sa, že súvisí s aktiváciou takzvaného renín-angiotenzínového systému.
Tieto zmeny krvného toku potom kulminujú a spôsobujú pomerne rýchly pokles funkcie obličiek.
diagnóza
Diagnóza hepatorenálneho syndrómu nie je priamym krvným testom. Lekári zvyčajne volajú diagnózu vylúčenia . Inými slovami, zvyčajne by sa zvážila klinická prezentácia pacienta s ochorením pečene s inak nevysvetliteľným zlyhaním obličiek. Predpokladom pre diagnózu je, že lekár bude musieť vylúčiť, že zlyhanie obličiek nie je výsledkom akejkoľvek inej príčiny (dehydratácia, účinok liekov, ktoré by mohli poškodiť obličky ako NSAID bolesti , imunitný účinok vírusov hepatitídy B alebo C, autoimunitné ochorenie, obštrukcia atď.). Akonáhle je táto podmienka splnená, začneme overením poklesu funkcie obličiek pri pohľade na určité klinické vlastnosti a testy:
- Zvýšená hladina kreatinínu v krvi, spojená so znížením rýchlosti filtrácie obličiek (GFR)
- Drop v moči
- Nízka hladina sodíka prítomná v moči
- Ultrazvuk obličiek, ktorý nemusí nevyhnutne ukazovať nič, ale mohol vylúčiť iné príčiny zlyhania obličiek u pacienta, u ktorého sa predpokladá, že má hepatorenálny syndróm
- Testovanie krvi alebo bielkovín v moči. Neexistujúce / minimálne hladiny podporia diagnostiku hepatorenálneho syndrómu
- Odpoveď na terapiu sa používa aj ako retrospektívny "náhradný test" na diagnostiku. Inými slovami, ak sa funkcia obličiek výrazne zlepší po "hydratácii" (čo môže zahŕňať podanie intravenóznej tekutiny pacienta alebo infúzie albumínu s proteínmi), je menej pravdepodobné, že je to hepatorenálny syndróm. V skutočnosti odpor proti týmto konzervatívnym terapiám zvyčajne vyvolá podozrenie na prítomnosť hepatorenálneho syndrómu
Chcem zdôrazniť, že dokonca diagnostikovanie zlyhania obličiek nemusí byť vždy jednoznačné u pacienta s pokročilým ochorením pečene alebo cirhózou. Je to preto, že najčastejším testom, na ktorom sme závislí na posúdení funkcie obličiek, hladiny sérového kreatinínu, sa nemusí primárne zvýšiť u pacientov s cirhózou. Z tohto dôvodu by práve pri pohľade na hladinu sérového kreatinínu mohlo dôjsť k zavádzaniu diagnostika, pretože to vedie k podhodnoteniu závažnosti zlyhania obličiek. Preto môžu byť potrebné ďalšie testy, napríklad 24-hodinový klírens kreatinínu v moči na podporu alebo vyvrátenie úrovne zlyhania obličiek.
druhy
Po potvrdení diagnózy podľa vyššie uvedených kritérií lekári klasifikujú hepatorenálny syndróm na typ I alebo typ II. Rozdiel spočíva v závažnosti a priebehu ochorenia. Typ I je závažnejší druh spojený s rýchlym a hlbokým (nad 50%) poklesom funkcie obličiek za menej ako 2 týždne.
liečba
Teraz, keď vieme, že hepatorenálny syndróm je zapríčinený ochorením pečene (s portálnou hypertenziou je agent provokatér), je ľahké si uvedomiť, prečo je liečba základného ochorenia pečene hlavnou prioritou a základom liečby. Bohužiaľ to nie je vždy možné. V skutočnosti môžu existovať subjekty, pre ktoré neexistuje žiadna liečba alebo, ako v prípade prudkého zlyhania pečene, kde liečba (iná ako transplantácia pečene) nemusí fungovať. Nakoniec existuje faktor času. Najmä v HRS typu I. Preto, zatiaľ čo ochorenie pečene môže byť liečiteľné, nemusí byť možné čakať na jeho liečbu u pacienta s rýchlo zlyhávajúcimi obličkami. V takom prípade sú nevyhnutné lieky a dialýza . Tu je niekoľko možností, ktoré máme:
- V posledných rokoch existujú určité dobré dôkazy o úlohe nového lieku terlipressínu. Bohužiaľ, nie je v Spojených štátoch ľahko dostupný, hoci jeho použitie sa vo väčšine sveta odporúča na liečbu hepatorenálneho syndrómu. To, čo tu máme, je buď liek nazývaný norepinefrín (bežná medikácia používaná na JIS na zvýšenie krvného tlaku u ľudí s nadmerne nízkym krvným tlakom zo šoku), ako aj "koktejlový režim", ktorý zahŕňa 3 lieky, tzv. oktreotid, midodrin a albumín (hlavný proteín prítomný v krvi).
- Ak tieto lieky nefungujú, intervenčný postup nazývaný TIPS (transjugular intrahepatic portosystemic shunt) by mohol byť prospešný, hoci to prichádza s vlastným súborom problémov.
- A nakoniec, ak všetko zlyhá a obličky sa zotavia, dialýza môže byť nevyhnutná ako "mostná terapia", až kým sa ochorenie pečene nedá definitívne riešiť.
Zvyčajne, ak lieky popísané vyššie nefungujú do dvoch týždňov, liečba môže byť považovaná za zbytočnú a riziko smrti stúpa drasticky.
prevencia
Záleží. Ak má pacient známe ochorenie pečene s komplikáciami, ktoré sú uznávané precipitanty (ako je opísané v časti o vysokorizikových pacientoch) hepatorenálneho syndrómu, niektoré preventívne terapie môžu fungovať. Napríklad pacienti s cirhózou a tekutinou v brušnej dutine (tzv. Ascites) môžu mať prospech z antibiotika nazývaného norfloxacín. Pacienti môžu mať tiež prospech z intravenózneho doplňovania albumínu.
> Zdroje:
> Incidencia, prediktívne faktory a prognóza hepatorenálneho syndrómu pri cirhóze s ascitom. Gines a kol. Gastroenterológia. 1993 Jul; 105 (1): 229-36.
Terlipressin pri hepatorenálnom syndróme: dôkaz pre súčasné indikácie. Rajekar a ďalší, J. Gastroenterol Hepatol. 2011 Jan; 26 Suppl 1: 109-14. dva: 10.1111 / j.1440-1746.2010.06583.x
> Primárna profylaxia spontánnej bakteriálnej peritonitídy spomaľuje hepatorenálny syndróm a zlepšuje prežitie pri cirhóze. Fernández J. Gastroenterology. 2007 Sep; 133 (3): 818-24. Epub 2007 Júl 3.