Modifikátor 59 je modifikátor určený na identifikáciu služieb alebo postupov vykonaných v ten istý deň ako osobitná procedurálna služba v dôsledku osobitných okolností, keď tieto služby alebo postupy nie sú bežne hlásené spoločne. Typicky sa modifikátor 59 pridáva do kódov HCPCS / CPT, keď formulár fakturácie tvrdí, že dva alebo viaceré oddelené postupy sa vykonávajú na jednotlivých častiach tela, orgánoch alebo poškodenej oblasti alebo v inom stretnutí toho istého dátumu služby tým istým lekárom.
CMS používa v určitých prípadoch štyri modifikátory, ktoré nahradia modifikátor 59. Podľa CMS modifikátor 59 je najpoužívanejší modifikátor, rovnako ako najviac nesprávne použitý modifikátor. Modifikátor 59 bol príčinou auditov poskytovateľov, recenzií, odvolaní a podvodov a prípadov zneužitia z dôvodu nesprávneho používania.
Hoci CMS naďalej uznáva a akceptuje používanie modifikátora 59, pridala od 1. januára 2015 štyri ďalšie podmnožiny modifikátora 59. Tieto podmnožiny poskytujú konkrétnejší alebo opisný dôvod, z ktorého si môžete vybrať.
- XE samostatná stretnutie
- XS samostatná štruktúra
- XP samostatný lekár
- Nezvyčajná služba XU neobsahujúca prekrývanie
1 -
Modifikátor XE: Samostatná stretnutieModifikátor XE: Samostatná stretnutie
Definícia: Služba, ktorá je odlišná, pretože sa vyskytla počas samostatného stretnutia.
2 -
Modifikátor XS: Samostatná štruktúraModifikátor XS: Samostatná štruktúra
Definícia: služba, ktorá je odlišná, pretože bola vykonaná na samostatnom orgáne / štruktúre.
3 -
Modifikátor XP: Samostatný praktikantModifikátor XP: Samostatný praktikant
Definícia: služba, ktorá je odlišná, pretože bola vykonaná iným odborníkom.
4 -
Modifikátor XU: Nezvyčajná neprekrývajúca sa službaModifikátor XU: Nezvyčajná neprekrývajúca sa služba
Definícia: používanie služby, ktorá je odlišná, pretože neprekrýva bežné komponenty hlavnej služby.
5 -
Modifikátor 59: Výlučná procedurálna službaModifikátor 59: Výlučná procedurálna služba
Definícia: Stále prijateľné s výnimkou prípadov, keď je dostupný špecifickejší modifikátor
Okrem toho by nebolo vhodné použiť modifikátor 59 spolu s ostatnými modifikátormi. Vhodné použitie modifikátora 59 by sa malo určiť odkazom na referenčnú tabuľku na úpravu procedúry na procedúre NCCI na adrese www.cms.gov/Medicare.
6 -
Úpravy NCCI na základe postupuNCCI úpravy procedúry zabraňujú vykazovaniu a platbe služieb, ktoré by sa nemali účtovať spolu s pohľadávkou. NCCI úpravy sa nachádzajú na štyroch tabuľkách uvedených na webovej stránke systému CMS.
Tieto tabuľky sú odkazom pre nemocnice a lekárov na identifikáciu súborov kódov, ktoré nemôžu byť predložené na základe toho istého nároku alebo sa vzájomne navzájom vylučujú. Ak má nárok oba kódy, existujú dve možnosti, ktoré sa môžu vyskytnúť:
- Na základe toho, či je kód uvedený v stĺpci 1 alebo stĺpci 2 tabuľky, zakáže sa kód stĺpca 2. Príklad: Poskytovateľ by nemal vykazovať jednostranný diagnostický mamogram s bilaterálnym diagnostickým mamogramom. Jednostranný diagnostický mamogram nebude oprávnený na platbu.
- Ak tabuľka uvádza, že existuje klinicky vhodný modifikátor a použitý modifikátor, oba stĺpce budú oprávnené. Príklad: Použite Modifikátor 59 so sekundárnym, doplnkovým alebo menším postupom, ako je uvedené v stĺpci 1 alebo 2.