Každý rok 15 000 urológov z celého sveta navštevuje každoročné stretnutie Americkej asociácie pre urológiu (AUA) s cieľom prezentovať svoje najnovšie poznatky z prebiehajúceho lekárskeho výskumu a zdieľať najnovšie objavy v oblasti liečby rakoviny prostaty. Udalosť v máji 2017 odhalila pokrok vo využívaní alternatív k 12-jadrovej náhodnej ihlovej biopsii prostaty.
Tu budeme diskutovať o dvoch z týchto nových alternatív - krvný test OPKO 4k a 3T multiparametrický MRI (MP-MRI). Obaja znižujú potrebu použitia 12-jadrovej náhodnej biopsie.
Viac ako jeden milión mužov podstupuje každý rok 12-jadrovú náhodnú biopsiu. Tento postup vedie k závažným infekciám, impotencii a ďalším komplikáciám. Najhoršie zo všetkých to vedie k zbytočnej diagnostike rakoviny prostaty 6. stupňa pre viac ako 100 000 mužov ročne; v priebehu posledných 10 rokov sa odborníci dozvedeli, že stupeň 6 by sa nikdy nemal považovať za rakovinu , pretože nemá žiadny metastatický potenciál. Napriek tomu po diagnostikovaní stupňa 6 - takmer vždy ako výsledok 12-jadrovej náhodnej biopsie - nahor 50 000 mužov ročne podstupuje radikálnu chirurgiu alebo ožarovanie na liečenie tohto v podstate neškodného stavu. Je ľahké pochopiť, prečo sú alternatívy k 12-jadrovej biopsii prínosné a vzrušujúce.
Výhody jednoduchého krvného testu
V prezentácii na AUA v roku 2017 Dr. Stephen Freedland z Cedars Sinai v Los Angeles diskutoval o schopnosti krvného testu OPKO 4K predpovedať klinicky významný karcinóm prostaty (CSC). Toto je definované ako Gleason 7 alebo vyšší karcinóm prostaty , typ rakoviny prostaty, ktorý treba liečiť.
On a jeho spolupracovníci porovnali test OPKO so štandardným algoritmom PSA, ktorý je posilnený ďalšími dôležitými prediktívnymi faktormi, ako je vek pacienta a digitálna rektálna skúška.
V štúdii sa zúčastnilo 366 mužov a preukázalo sa, že test OPKO dosiahne štatisticky významné zlepšenie presnosti v porovnaní s PSA algoritmom na predpovedanie CSC. Zistilo sa, že test bol presný aj u afroamerických mužov (populácie s najvyšším výskytom rakoviny prostaty na svete). Pretože ide o jednoduchý krvný test, OPKO je logickým prvým krokom pre hodnotenie nediagnostikovaných mužov s hladinami PSA nad normálnym rozsahom pre ich vek.
Pokroky v zobrazovaní prostaty
Historicky boli skeny prostaty strašne nepresné. Dokonca i teraz je skenovanie tak nové, že diagnostika rakoviny prostaty stále závisí vo veľkej miere na 12-jadrovej náhodnej biopsii. Z tohto dôvodu je zobrazovanie jednou z najhorúcejších a najrýchlejšie sa rozvíjajúcich oblastí výskumu rakoviny prostaty.
Existuje niekoľko revolučných aspektov zobrazovania s multiparametrickým MRI (MP-MRI):
- MP-MR, skôr ako náhodná biopsia, môže byť prvým diagnostickým krokom. Skenovanie vytvorené v strede dokonalosti je oveľa presnejšie ako náhodná biopsia na zistenie klinicky významného rakoviny prostaty.
- Ak sken deteguje abnormalitu, jehličkové biopsie môžu byť nasmerované priamo na potenciálny nádor pomocou obmedzeného počtu cielených biopsií. Ak je rakovina prítomná, informácie o stupni Gleason sú presnejšie.
- Určovanie fázy rakoviny je oveľa presnejšie. Napríklad rakovinová invázia do semennej vezikuly (mimo žľazy) je oveľa ľahšie detegovateľná pomocou MP-MRI ako pri náhodnej biopsii.
- Muži s nízkym stupňom rakoviny, ktorí sa rozhodli monitorovať svoju situáciu s aktívnym dohľadom, majú alternatívu používania MP-MR, a nie pravidelné a priebežné 12-jadrové náhodné biopsie.
Jedným z najdôležitejších prielomov v oblasti zobrazovania prostaty bolo vytvorenie jednotného systému na kvantifikáciu abnormálnych škvŕn (inak známych ako "lézie"). Najpopulárnejší systém podávania správ a dátový systém na zobrazovanie prostaty (PI-RADS) stupňovité lézie na stupnici od jedného do piatich. Pacienti by si mali uvedomiť, že tento systém je nový a lekári, ktorí čítajú tieto skeny, sa stále učia používať PI-RADS v najväčšej výhode.
Lekári Peter Pinto a Peter Choyke z Národného onkologického ústavu informovali o presnosti PI-RADS na detekciu klinicky významného karcinómu prostaty (CSC), ktorý bol opäť definovaný ako Gleason 7 alebo vyšší. Vyhodnotili 339 pacientov, ktorí podstúpili MR-MRI. Abnormálne lézie sa ďalej hodnotili vykonaním cielenej biopsie. Keď boli lézie PI-RADS úrovne 5 biopsené, CSC bolo diagnostikované 72 percent času. Avšak len 22% PI-RADS 4 lézií, 12% lézií PI-RADS 3 a 10% lézií PI-RADS 2 ukázalo CSC.
Na základe týchto informácií získaných z vedúceho centra excelentnosti sa zdá byť logické zvážiť vykonanie cielenej biopsie pre mužov, ktorí majú PI-RADS 4 a 5 lézie a jednoducho sledovať mužov opakovaním MP-MRI v 6 až 12 mesiacoch, ak PI Zistí sa poškodenie 1, 2 alebo 3 lézie.
Ako presné sú tieto skeny?
Podľa ďalšieho výskumu systému PI-RADS na čítanie MP-MRI, ktorý autor Dr. Gerald Andriole a ďalší uviedol, správne priradenie skóre PI-RADS vyškolenými rádiológmi vyžaduje vrodený talent, nielen skúsenosť. Presné výsledky nie sú závislé len od dlhoročných skúseností s čítaním skenov. V tejto štúdii výskumníci skúmali presnosť odčítania PI-RADS zo štyroch rádiológov s rôznymi skúsenosťami a zistili, že presnosť nebola vylepšená väčšími skúsenosťami.
V tejto štúdii bola použitá cielená biopsia na meranie presnosti, keď rádiológ priradila léziu PI-RADS úrovne 4 alebo 5, či biopsia vykazovala Gleasonovo skóre 7 alebo vyššie. V tejto štúdii boli obrázky týchto pacientov de-identifikované a potom naložené zaslepenou treťou stranou. Radiológovia teda interpretovali všetky MRI prostaty nezávisle. "Chybné" čítanie bolo definované ako priradenie PI-RADS 4 alebo 5 následnou biopsii, ktorá ukázala buď Gleason 6, alebo žiadnu rakovinu. Ďalším "chybným" čítaním bolo priradenie PI-RADS 1, 2 alebo 3, keď výsledok biopsie bol Gleason 7 alebo vyšší.
Presnosť meraní lekára sa pohybovala od 56 percent do 75 percent a presnejšie nálezy nespájali s dĺžkou skúseností lekára s MP-MRI. Čo znamená to pre pacienta? Ukázalo sa, že kompilácia interpretácií zo všetkých štyroch rádiológovcov priniesla najpresnejšie výsledky. To naznačuje, že konsenzuálna interpretácia MRI prostaty môže byť spôsob, ako zlepšiť prediktívnu presnosť.
Aký vplyv majú úrovne testosterónu na skeny?
Teraz, keď MP-MRI rastie v popularite, vznikla ďalšia dôležitá otázka: "Ako nízke hladiny testosterónu ovplyvňujú presnosť vyšetrení MP-MRI?" To je kritická otázka. Keď muži starnú, hladiny testosterónu sa často znižujú. Pretože zníženie testosterónu je známe tým, že má protinádorový účinok, ako by mohli tieto nízke hladiny testosterónu ovplyvniť MP-MRI?
Iná štúdia, ktorá pochádza aj od Národného onkologického ústavu, analyzovala 522 hypogonadálnych pacientov. Ich medián PSA bol 6,66 a medián testosterónu bol 171. Týchto 522 mužov bolo porovnaných s inou, oveľa väčšou skupinou mužov, ktorých stredný testosterón bol 311. Ukázalo sa, že výsledok zobrazovania medzi týmito dvoma skupinami bol podobný, aj keď bol o niečo nižší miera detekcie klinicky významnej rakoviny u hypogonadálnych mužov (28,8% oproti 37%). Avšak miera detekcie pri vykonávaní cielenej biopsie bola podobná (40,4% oproti 43,6%).
Z 522 mužov bolo 78 hospitalizovaných. Konečná správa o patológii u týchto 78 pacientov (v porovnaní s inou skupinou chirurgicky liečených mužov s normálnym testosterónom) preukázala vyššiu mieru zhoršenia skóre Gleason (22,2% vs. 12,5%), častejšia semenná vesikálna invázia (11,1% vs 6,0% percenta) a častejšia invázia lymfatických uzlín (11,1% oproti 7,5%). Na základe týchto výsledkov štúdie by mali nízke hladiny testosterónu spôsobiť, že lekári sú trochu menej pozorní pri priaznivých zisteniach hlásených na MR-MRI.
Ďalšia štúdia od Kalifornskej univerzity v San Francisku hodnotila, ako dobre PI-RADS predpovedá nález patológie po operácii (pravdepodobne u mužov s normálnym testosterónom). V tejto štúdii s 121 pacientmi sa vedci zamerali na to, ako dobre PI-RADS predpovedal výskyt buď vysokého skóre Gleason (4 + 3 = 7 alebo vyššieho) alebo šírenia rakoviny mimo kapsuly prostaty. MP-MR vyšetrenie pred chirurgickým zákrokom ukázalo, že 69 zo 73 pacientov s nepriaznivou patológiou malo buď PI-RADS 4 alebo 5. Zatiaľ čo autori dospeli k záveru, že skóre PI-RADS 4 alebo 5 je veľmi citlivé na detekciu a predikciu nepriaznivých patológia, PI-RADS 4 alebo 5 nadhodnocuje do určitej miery nepriaznivú patológiu. Napríklad u všetkých mužov s PI-RADS 4 alebo 5 pred chirurgickým zákrokom bolo zistené, že iba dve tretiny majú nepriaznivú patológiu.
MP-MRI tiež ponúka významnú výhodu oproti 12-jadrovej náhodnej biopsii u mužov na aktívnom sledovaní - čoraz viac preferovanému spôsobu liečenia rakoviny prostaty 6. stupňa. Moderný výskum dospel k záveru, že stupeň 6 nemá žiadny metastatický potenciál. Inými slovami, nemôže sa šíriť a nie je to naozaj rakovina. Aktívne sledovanie umožňuje mužom bezpečne odložiť chirurgiu alebo ožarovanie po mnoho rokov.
Aktívny dohľad a rakovina prostaty stupňa 6
Ak je pravda, že muži na aktívnom sledovaní pozorovania by nemali byť znepokojení stupňom 6, skutočným záujmom je možnosť uchovávania rakoviny stupňa 7 alebo vyššie, ktorá bola vynechaná počiatočnou náhodnou biopsií. Štúdie ukazujú, že náhodná biopsia chýba 25-percentné percento ochorení vyššej triedy. Štúdia z UCSF, citovaná vyššie, uviedla, že MP-MRI deteguje Gleason 4 + 3 = 7 alebo viac ako 95% času. Je zrejmé, že táto štúdia podporuje predpoklad, že muži s Gleasonom 6, ktorí uvažujú o aktívnom sledovaní, by mali prejsť MP-MRI, aby sa uistili, že neexistuje CSC, ktorú náhodná biopsia vynechala.
V ďalšej štúdii sa skupina lekárov so sídlom v Ann Arbor v Michigane tiež zaoberala otázkou vykonávania MP-MRI u mužov, ktorí sa venovali aktívnemu sledovaniu. Robili retrospektívnu revíziu 225 mužov, 209 s Gleasonom 3 + 3 = 6 a 16 s Gleasonom 3 + 4 = 7. Všetko podstúpilo MP-MRI, po ktorom nasledovala cielená biopsia, ak došlo k podozrivej lézii. Výsledky ukázali, že bez podstúpenia MR-MRI by bolo 12 pacientov s vyšším stupňom ochorenia vynechaných a bolo by neoprávnene umiestnených na aktívny dohľad. Cieľová biopsia ukázala zlepšenie skóre Gleasonu na Gleason 4 + 3 = 7 u dvoch pacientov, Gleason 4 + 4 = 8 z 9 pacientov a Gleason 4 + 5 = 9 u jedného pacienta.
Slovo z
12-jadrová náhodná biopsia, najskôr vyvinutá koncom osemdesiatych rokov 20. storočia, bola jedným z možných spôsobov diagnostikovania raného štádia rakoviny prostaty. Teraz však vieme, že každoročne diagnostikuje náhodná biopsia viac ako 100 000 mužov, ktorí majú neškodnú chorobu 6. stupňa. Táto diagnóza vedie k zbytočnej liečbe u 50 000 mužov ročne. Kým sa neučíme, ako zničiť strašidelnú terminológiu spojenú s stupňom 6, najlepšou ochranou je vyhnúť sa náhodnej 12-jadrovej biopsii ihly. Muži s vysokou hladinou PSA by mali zvážiť vykonanie krvného testu OPKO 4K. Ak výsledky testov naznačujú, že riziko vysokého stupňa ochorenia je vyššie ako 10%, MP-MRI v centre excelentnosti by bol ďalším logickým krokom.
> Zdroje:
> Kim, E, Joel V., Anup S, et al. "Úroveň skúseností s rádiológiou MP08-11 nepredpokladá presnosť interpretácie prostaty mri pre klinicky významnú rakovinu prostaty: sú v zhode čítané odpoveď? " Journal of Urology 197, č.4 (2017): e95.
> Mehralivand, S., Bednarova, S, Shih J a kol., "MP08-10 PROSPECÍVNE HODNOTENIE RÁMOV OZNAČOVANIA RAKTIKOV VERZIÓNOM VYKAZOVANÍ IMAGINGU PROSTÁTU A VERZIA DÁTOVÝCH SYSTÉMOV 2." Journal of Urology 197, č. 4 (2017): e94-e95.
> Nguyen, H., Westphalen A, Niloufar A, et al. "PD65-11 DO PI-RADS V2 SCORES PREDICT NEDOSTATOČNE CHIRURGICKÁ PATOLÓGIA V RADICKOM PROSTATECTOMÍ?". Journal of Urology 197, č. 4 (2017): e1270.
> Punnen, S., Freedland S, Polascik T, et al. "PD71-04 NEZÁVISLÉ, MULTI-INŠTITUCIONÁLNE, POHĽADÁVAJÚCE ŠTÚDIE V ZDRAVOTNOM SYSTÉMU VETERÁNOVÝCH ZÁLEŽITKOV POTVRDZUJE 4KSKOVÝ PREDPIS AGGRESSIVE PROSTATE CANCER." Journal of Urology 197, č. 4 (2017): e1356-e1357.
> Russell CM, Amir H. Lebastchi ML a kol. "MP08-12 MULTI-INŠTITUCIONÁLNE HODNOTENIE MRI A BIOPSIE FUSIONU V POTVRDZNEJ BIOPSIE PRE AKTÍVNY DOZOR." Journal of Urology 197, č. 4 (2017): e95-e96.
Sugano D, Sidana A, Calio B a kol. "MP14-07 ÚČINOK HYPOGONADISMU O ZNAČENÍ PROSTÁTU A DETEKCIA RAKETA." Journal of Urology 197, č. 4 (2017): e164.