Niekedy vyhráte a Váš zdravotný plán musí zaplatiť všetky alebo časť Vašich nárokov
Pri používaní lekárskej služby by ste mohli čeliť popretiu zdravotného poistenia . Našťastie sú k dispozícii cesty na spochybnenie zamietnutia žiadostí vrátane získania pomoci od vlády v mnohých štátoch.
Zvyčajne stojí za to bojovať proti vášmu popieraniu. Niekedy sa vaša poisťovňa vzdá a zaplatí vašu pohľadávku, aby sa vyhnúť nákladom na vybavenie odvolania.
Niekedy vaše protesty odkryjú a zvrátia chybu, ktorú poisťovateľ urobil. A často kombinácia týchto dvoch spôsobí aspoň čiastočnú platbu.
prevencia
Najlepší spôsob, ako zabrániť vzniku nároku na poistné plnenie, je vyhnúť sa sporu na prvom mieste.
To bude vyžadovať trochu práce na vašej strane: Musíte si prečítať vaše pravidlá a pochopiť, čo pokrýva - a nezahŕňa - predtým, ako dostanete liečbu. Venujte zvláštnu pozornosť postupom a liečebným postupom, ktoré vyžadujú predchádzajúci súhlas vášho poisťovateľa. Ak nedospejete k predchádzajúcemu schváleniu, vaša starostlivosť nemusí byť pokrytá.
Upozorňujte svojho lekára na to, čo sa vzťahuje na základe vašich pravidiel, a skúste sa uistiť, že vie, kedy je potrebné predchádzajúce schválenie. Váš lekár sa zaoberá mnohými pacientmi a zdravotnými poisťovňami, takže nemôžete očakávať, že bude oboznámená so svojím zdravotným plánom, rovnako ako s vašou zdravotnou anamnézou.
Ak ste zapísaní do PPO alebo HMO, uistite sa, že chápete pravidlá zdravotného plánu týkajúce sa používania poskytovateľov siete.
Ak sa nachádzate v HMO, nebudete sa vzťahovať na žiadne služby súvisiace so zdravím mimo siete HMO, ak nepotrebujete nejaký typ postupu, ktorý nie je v sieti k dispozícii. Budete potrebovať predchádzajúci súhlas od HMO pre takéto služby. To isté platí aj pre váš PPO, s najväčšou pravdepodobnosťou sa môže stať mimo sieť, ale budete mať značné výdavky .
Ak vo vašej politike nie je nič, čo nerozumiete, zavolajte zákaznícky servis linky zdravotného plánu a požiadajte o vysvetlenie.
Akonáhle podáte žiadosť alebo ste požiadali o predbežné schválenie liečby, uchovávajte všetky záznamy - faktúry poskytovateľov, vysvetlenia o oznámeniach o požitkoch od poisťovateľa a všetku ďalšiu korešpondenciu - v zložke alebo v papierovej podobe, takže si ich môžete pozrieť na prvý pohľad, ak to bude potrebné.
Ak je váš nárok zamietnutý
Začnite tým, že skontrolujete váš dokumentový súbor. Potom zavolajte zákaznícky servis vášho zdravotníckeho plánu. Často môžu byť na tejto úrovni odstránené chybné zamietnutia. Uistite sa, že berte poznámky o všetkých telefonických rozhovoroch vrátane dátumu a času hovoru, mená ľudí, s ktorými sa rozprávate a čo sa diskutovalo.
Formálne odvolania
Ak hovoríte so zástupcom služieb zákazníkom, nefunguje, možno budete musieť prejsť k formálnemu písomnému odvolaniu.
Vaša poistná zmluva načrtne papierovanie, ktoré váš zdravotný plán vyžaduje, aby ste podali. Môžete očakávať, že poskytnete veľké množstvo písomných informácií, vrátane kópií faktúr, mena, adresy a telefónneho čísla poskytovateľa zdravotnej starostlivosti a vyhlásenie lekára o tom, prečo bola vaša liečba potrebná alebo bude potrebná.
Mnohé zdravotné plány majú v odvolacom procese niekoľko krokov. Ak je vaša počiatočná sťažnosť zamietnutá, budete s najväčšou pravdepodobnosťou mať k dispozícii ďalšie odvolania. Celý proces odvolania by mal byť načrtnutý v prospekte, ktorú ste dostali z vášho zdravotného plánu.
Nezávislé recenzie
V mnohých štátoch môžete požiadať úrad vašej štátnej poisťovne, aby vykonal nezávislé preskúmanie vášho sporu. Tento krok sa zvyčajne vykonáva po tom, čo ste najprv prešli procesom vnútorného odvolania svojho zdravotného plánu.
Ak sa chcete dozvedieť o nezávislom preskúmaní, prečítajte si brožúru o prínosoch pre zdravotný plán (niekedy označovanú ako "dôkaz o pokrytí"), ktorá je v niektorých štátoch povinná informovať členov združenia o možnostiach odvolania mimo plán zdravotnej starostlivosti.
Ďalším dôležitým zdrojom je poisťovacie oddelenie alebo agentúra vášho štátu.
arbitráž
Niektoré zdravotné plány ponúkajú rozhodcovské konanie, v ktorých nezávislá tretia strana prehodnotí spor a odporúča výsledok. Rozhodnutie rozhodcu je záväzné, závisí od stavu a zdravotného plánu.
Ak je arbitráž ponúknutá na základe zdravotného plánu poskytovaného zamestnávateľom, federálny zákon hovorí, že za jeho použitie nemôže byť účtovaný poplatok.
Byť organizovaný a trvalý
Čím viac informácií máte, tým je pravdepodobnejšie, že vyhráte svoje odmietnutie odvolania. Vytvorte papierovú stopu tým, že zadáte nasledovné:
- vaše zdravotné poistenie
- kópie odmietavých listov zo zdravotného plánu
- kópie akejkoľvek korešpondencie medzi vami a Vašim zdravotným plánom alebo medzi poskytovateľom zdravotnej starostlivosti (ako je váš lekár, nemocnica alebo laboratórium) a váš zdravotný plán
- podrobné poznámky k rozhovorom so svojím zdravotným plánom
- kópie korešpondencie so štátnym poisťovacím oddelením
Ak dostanete svoje zdravotné poistenie prostredníctvom svojho zamestnávateľa, mali by ste prediskutovať svoju situáciu v oblasti poistných udalostí s manažérom dávok spoločnosti, ktorý môže mať určitý vplyv na váš zdravotný plán.
Viac informácií
Kaiser Family Foundation poskytuje prehľad o procese externého hodnotenia pre každý štát.
Viac informácií získate aj od svojho oddelenia zdravotného poistenia.
Tento článok bol spoluautor David Fisher, spisovateľ na voľnej nohe so sídlom v Bend, Ore. Okrem písania a redigovania pracoval ako finančný poradca a držal poistné licencie v niekoľkých štátoch.