Ako súkromné poisťovne získavajú peniaze od vlády
Možno nebudete cítiť štipľavosť, ale federálna vláda to určite robí. Súkromné poisťovne môžu vytvárať zisk z vlády, keď vám ponúknu to, čo sa zdá byť "bezplatnou" domácou starostlivosťou. Ak ste niekedy mali doma hodnotenie Medicare, možno budete chcieť vedieť, ako vaša poisťovňa môže používať vaše zdravotné informácie.
Rozdiel medzi pôvodným programom Medicare a Medicare Advantage
Pôvodná Medicare je to, čo ste vždy vedeli ako Medicare.
Vznikla so zmenami sociálneho zabezpečenia z roku 1965 a ponúka nemocničné poistenie (časť A) a zdravotné poistenie (časť B) . V roku 2006 bola časť Medicare D pridaná ako voliteľná súčasť Medicare, ktorá poskytuje pokrytie liekov na predpis .
To vysvetľuje časti A, B a D, ale čo časť C?
Tu vstupuje Medicare Advantage do hry. Medicare Part C, známy ako Medicare Advantage (predtým Medicare + Choice), je alternatívou k pôvodnému Medicare . Plán programu Medicare Advantage môže alebo nemusí zahŕňať výhody pokrytia časti D.
Všetky plány Medicare Advantage pokrývajú časť A a časť B, ale môžu, ak sa rozhodnú, ponúkať ďalšie služby. Prečo? Pretože namiesto toho, aby ich vláda riadila, tieto plány riadia súkromné poisťovne.
Ako funguje spolková vláda so súkromnými poisťovňami
Prečo by súkromná poisťovňa chcela zaregistrovať ľudí na Medicare?
Podľa definície budú príjemcovia buď 65 rokov a viac, alebo ak budú mladší, budú mať dlhodobé zdravotné postihnutia . Bez ohľadu na to, ako sa na to pozeráte, sú vo vyššom riziku, že majú chronické zdravotné problémy, ktoré pravdepodobne vyžadujú viac výdavkov na zdravotnú starostlivosť.
Ziskové spoločnosti sa dostali do podnikania Medicare, pretože federálna vláda ich platí za to.
Vláda im vypláca každý mesiac sumu "na osobu", aby sa o vás postarala. To znamená, že existuje štandardná sadzba, ktorú platí vláda pre každú osobu, ktorá sa zaregistruje na plán Medicare Advantage. Suma, ktorú poisťovňa uhrádza, sa však zvyšuje pri každom chronickom zdravotnom stave, ktorý máte. Toto vychádza z vypočítaného skóre hodnotenia rizika Medicare.
Ako funguje hodnotenie rizík v Medicare
Je v najlepšom záujme poisťovateľa mať prístup k dobre zdokumentovanému zdravotnému záznamu, ktorý uvádza zoznam možných chronických zdravotných stavov. Týmto spôsobom môžu získať vyšší skóre hodnotenia rizika Medicare a viac federálneho financovania.
Otázkou je, či skutočne použijú tieto peniaze navyše na to, aby sa o vás postarali alebo či sa rozhodnú vložiť tieto doláre.
V skutočnosti súkromní poisťovatelia nemajú priamy prístup k vašim zdravotným záznamom. Lekárske záznamy sú zabezpečené vaším zdravotníckym zariadením, nie poisťovňou. Poisťovateľ môže vidieť iba diagnózy, ktoré vám fakturujú lekári a iní poskytovatelia zdravotnej starostlivosti. Jednoducho by ste mohli zaznamenať informácie o vašej lekárskej tabuľke, ktorá nie je účtovaná do systému.
Ak chcete maximalizovať svoje skóre hodnotenia rizika Medicare, vaša poisťovňa môže chcieť poslať svojho lekára do vášho domova, aby získal tieto informácie.
Nemôžu sa spoliehať na informácie poskytované telefonicky. Aby sa informácie mohli započítať do skóre hodnotenia rizika Medicare, musí existovať stretnutie s lekárom.
Hodnotenie v domácnosti
Vaša poisťovňa vás môže obrátiť na voliteľnú domácu návštevu. Môže byť označená ako každoročná fyzická alebo wellness návšteva. V každom prípade propagujú službu ako spôsob, ako zabezpečiť, aby ich klienti boli čo najefektívnejší a bezpečnejší v domácnostiach. Ešte lepšie, ponúkajú to zadarmo.
Je to skvelá marketingová technika a veľa seniorov ju miluje. Dostanete hodinu tváre s lekárom v pohodlí vášho domova, keď často máte obmedzený čas v ordinácii lekára.
Prehliadajúci lekár posúdi vaše lieky, vašu anamnézu, rodinnú anamnézu, vašu sociálnu históriu a vykonáva jednoduchú fyzickú skúšku vrátane kontroly krvného tlaku . Hoci sa s týmto lekárom nebudú liečiť ani nepredpísať lieky, všetky zhromaždené informácie sa zdieľajú so svojím lekárom. Čo je ešte dôležitejšie, pre poisťovňu môžu byť zhromaždené údaje použité na zvýšenie skóre vášho hodnotenia rizika Medicare.
Vykonávajú tieto návštevy skutočne zlepšenie kvality starostlivosti, ktorú niekto dostáva dlhodobo? To sa zriedkakedy zistilo, že je to tak. To, čo ukázali, je však zlepšiť vernosť členov voči danému poistnému plánu. Viac na to, že výrazne zvýšili federálne výdavky na Medicare.
Skutočná cena Medicare Advantage
Bez ohľadu na to, či idete na trasu Original Medicare alebo Medicare Advantage, ste stále na háku, aby ste platili poistné na časť A a časť B. Našťastie, väčšina ľudí môže získať svoje prémie za časť A bezplatne . Ak si vyberiete plán Medicare Advantage, môžete poisťovni tiež mesačne platiť. Veľmi málo plánov Medicare Advantages je k dispozícii bez prémie, hoci málo existuje.
Aj keď je vaše rizikové skóre Medicare vyššie, váš plán Medicare Advantage vás bude stáť presne to isté. Vaša poisťovňa získava dodatočné peniaze, ale peniaze nie sú vyčlenené pre vás. Spoločnosť to banky a nakoniec rozhodne, ako ich minúť.
Odhaduje sa, že plány Medicare Advantage prehnali vládu takmer 70 miliárd dolárov od roku 2008 do roku 2013 na základe nesprávne upravených skóre rizika Medicare samotného. Pokiaľ bude tento trend pokračovať, môže byť ohrozená platobná schopnosť spoločnosti Medicare (ako dlho trvá Medicare Trust Fund).
Zostáva otázka: Je Medicare Advantage ako celok výhodný z hľadiska nákladovej analýzy? V roku 2012 fond Commonwealthu zistil, že 75% plánov spoločnosti Medicare Advantage strávilo viac starostlivosti ako pôvodná Medicare. Plány programu Medicare Advantage v niektorých mestách však boli úspešnejšie pri udržiavaní nižších nákladov ako v prípade tradičnej Medicare.
Môžeme si dovoliť, aby sme Medicare preniesli na poisťovne, ak budú naďalej profitovať pred ľuďmi?
> Zdroje:
> Znamená Medicare Advantage Cost Less than Traditional Medicare? Webová stránka fondu Commonwealthu. http://www.commonwealthfund.org/publications/issue-briefs/2016/jan/does-medicare-advantage-cost-less. Publikované 28. januára 2016.
> Ako fungujú plány Medicare Advantage? Webová stránka Medicare.gov. https://www.medicare.gov/sign-up-change-plans/medicare-health-plans/medicare-advantage-plans/how-medicare-advantage-plans-work.html.
> Medicare Advantage. Webová stránka Henry J. Kaiser Family Foundation. http://kff.org/medicare/fact-sheet/medicare-advantage/. Vydané 11. mája 2016.
> Shulte F, Donald D, Durkin E. Prečo Medicare Advantage náklady daňových poplatníkov miliardy viac ako by to malo. Webová stránka Centra pre verejnú integritu. https://www.publicintegrity.org/2014/06/04/14840/why-medicare-advantage-costs-taxpayers-billions-more-it-should. Publikované 4. júna 2014.
> Pochopenie úpravy rizika v Medicare Advantage. Webová stránka Lepšieho Medicare Alliance. http://bettermedicarealliance.org/sites/default/files/Understanding_Risk_Adjustment_in_Medicare_Advantage_February_2016.pdf. Vydané február 2016.