Bude váš liečebný režim ovplyvnený?
V marci 2016 vydali centrá pre kontrolu a prevenciu chorôb (CDC) smernice pre predpisovanie opioidov pre chronickú bolesť mimo aktívnej liečby rakoviny, paliatívnej starostlivosti a starostlivosti o koniec života. Správa na 90+ stranách môže byť viac ako väčšina pacientov môže alebo nechce stráviť.
Nadpisy však stačili na to, aby sa obávali mnohí pacienti s chronickými bolesťami, a to najmä tí, ktorí skočili k záveru, že lieky, od ktorých závisia od bolesti a kvality života, by sa stali ťažkými, ak nie nemožnými.
Zhrnila som nižšie uvedené odporúčania a tiež som požiadala o pripomienky od reumatoidného lekára Scott J. Zashina, aby pomohla pacientom s artritídou pochopiť, ako môžu tieto smernice ovplyvniť.
Pokyny CDC pre predpisovanie opioidov pre chronickú bolesť
Stručne povedané, CDC uviedla, že pacienti s bolesťou by mali dostať liečbu, ktorá prináša najväčšie prínosy vo vzťahu k rizikám. Pre dlhodobých pacientov s chronickou bolesťou CDC uviedol: "Hoci opioidy môžu pri krátkodobom užívaní znížiť bolesť, pri preskúmaní klinických dôkazov sa zistilo, že neexistuje dostatok dôkazov o tom, či sa zachová bolesť a či sa funkcia alebo kvalita života zlepšuje s dlhodobým opiátom Keďže prínosy z hľadiska úľavy od bolesti, funkcie a kvality života s dlhodobým užívaním opiátov pri chronickej bolesti sú neisté, riziká spojené s dlhodobým užívaním opiátov sú jasnejšie a významnejšie. " Teraz nechajte kopať hlbšie.
Skupina CDC zoskupila 12 odporúčaní do troch oblastí:
Určovanie, kedy sa majú začať alebo pokračovať opioidy pri chronickej bolesti
1 - Nefarmakologická liečba a neopioidná farmakologická liečba sú výhodné pre chronickú bolesť. Lekári by mali zvážiť liečbu opiátmi iba vtedy, ak sa predpokladá, že očakávané prínosy pre bolesť aj funkciu prevažujú nad rizikami pre pacienta. Ak sa používajú opioidy, mali by sa kombinovať s nefarmakologickou liečbou a neopioidnou farmakologickou liečbou.
2 - Pred začatím opioidnej liečby chronickej bolesti by lekári mali stanoviť liečebné ciele so všetkými pacientmi vrátane realistických cieľov bolesti a funkcie a mali by zvážiť, ako bude opioidná liečba prerušená, ak výhody neprevážia riziká. Liečba opiátmi by sa mala pokračovať len vtedy, ak existuje klinicky významné zlepšenie bolesti a funkcia, ktorá prevažuje nad rizikami pre bezpečnosť pacienta.
3 - Pred začatím a pravidelne počas liečby opiátmi by lekári mali diskutovať s pacientmi o známych rizikách a realistických prínosoch liečby opiátmi, ako aj o zodpovednosti pacienta a lekára za riadenie terapie.
Výber opioidov, dávkovanie, trvanie, následné sledovanie a ukončenie liečby
4 - Pri začatí opioidnej liečby chronickej bolesti majú lekári predpísať opioidy s okamžitým uvoľňovaním namiesto opioidov s predĺženým uvoľňovaním / s dlhodobým účinkom (ER / LA).
5 - Keď sa opioidy začnú, lekári majú predpísať najnižšiu účinnú dávku. Lekári by mali pri predpisovaní opiátov v akejkoľvek dávke postupovať opatrne, mali by starostlivo prehodnotiť dôkaz o jednotlivých dávkach a rizikách pri zvažovaní zvýšenej dávky na ≥ 50 ekvivalentov morfín miligramov (MME) / deň a mali by zabrániť zvýšeniu dávky na ≥ 90 MME / deň alebo opatrne zdôvodniť rozhodnutie o titrovaní dávky na ≥ 90 MME / deň.
6 - Dlhodobé užívanie opioidov často začína liečbou akútnej bolesti . Ak sa opioidy používajú na akútnu bolesť, lekári by mali predpisovať najnižšiu účinnú dávku opioidov s okamžitým uvoľňovaním a nemali by predpísať väčšie množstvo, než je potrebné na očakávané trvanie bolesti dostatočne závažné na to, aby vyžadovalo opiáty. Trikrát alebo menej bude zvyčajne stačiť, kým viac ako 7 dní bude zriedka potrebné.
7 - Lekári by mali hodnotiť prínosy a poškodiť (poškodenie, poranenie alebo nežiaduce udalosti) u pacientov v období 1 až 4 týždňov po začatí liečby opiátmi pri chronickej bolesti alebo pred zvýšením dávky. Lekári by mali vyhodnotiť prínosy a poškodenia pokračujúcej liečby u pacientov každé tri mesiace, ak nie častejšie. Ak prínosy neprevážia poškodenie pokračujúcej liečby opiátmi, lekári by sa mali sústrediť na iné terapie a pracovať s pacientmi na zužujúce sa opioidy na nižšiu dávku alebo na zúženie a prerušenie opioidov.
Hodnotenie rizika a riešenie problémov s užívaním opiátov
8 - Pred začatím a pravidelným pokračovaním liečby opiátmi by lekári mali hodnotiť rizikové faktory poškodenia súvisiace s opiátmi. V rámci liečebného plánu by lekári mali zahŕňať stratégie na zmiernenie rizika vrátane zvažovania ponuky naloxónu, ak sú faktory, ktoré zvyšujú riziko predávkovania opiátmi, ako je predávkovanie v anamnéze, porucha užívania látky v anamnéze, vyššie dávky opiátov (≥50 MME / deň) súčasné použitie benzodiazepínu.
9 - Lekári by mali skontrolovať pacientovu históriu predpisovaní regulovaných látok pomocou údajov z PDMP (State Prescription Drug Monitoring Program), aby zistili, či pacient dostáva dávky opiátov alebo nebezpečné kombinácie, ktoré ho vystavujú vysokému riziku predávkovania. Lekári by mali skontrolovať údaje PDMP pri začatí opioidnej liečby chronickej bolesti a pravidelne počas liečby opioidmi pri chronickej bolesti, od každého predpisu po každé 3 mesiace.
10 - Pri predpisovaní opioidov na chronickú bolesť by mali lekári pred začatím opioidnej liečby používať testovanie liekov na moč a zvážiť najmenej raz ročne testovanie liekov na moč, aby sa mohli hodnotiť predpísané lieky, ako aj iné kontrolované lieky na predpis a nedovolené lieky.
11 - Lekári by sa mali vyhnúť predpisovaniu liekov na bolesti opiátov a benzodiazepínom, kedykoľvek je to možné.
12 - Lekári by mali ponúknuť alebo zabezpečiť liečbu založenú na dôkazoch (zvyčajne liečebná liečba buprenorfínom alebo metadónom v kombinácii s behaviorálnymi terapiami) u pacientov s poruchou užívania opiátov.
Čo znamenajú usmernenia pre pacientov s artritídou
Otázka: Pokyny CDC pre predpisovanie opioidov sa zdajú byť zamerané na to, kedy začať liečbu opiátmi u nového pacienta s bolestivými príznakmi. Odporúča sa vám pred opiátmi liečiť neopioidné liečby?
Dr. Zashin: Pokyny odporúčajú, aby sa neopioidné liečby skúšali pred predpisovaním opioidov na chronickú bolesť. Neopioidné liečenie bolesti zahŕňa okrem iného kognitívnu behaviorálnu terapiu, liečbu komorbidít (ako je depresia a spánková apnoe) a alternatívne liečby, ktoré pomáhajú s bolesťou, vrátane acetaminofénu , NSAIDs , tricyklických antidepresív, SNRI (ako je [ Cymbalta] duloxetín ) a antikonvulzíva (ako je [Neurontin] gabapentín). Opioidy sú vhodné pre pacientov s artritídou, keď je potrebná kontrola bolesti a štandardná liečba pre konkrétny typ artritídy alebo alternatívna liečba bolesti nie sú užitočné alebo sú kontraindikované.
Otázka: Usmernenia kladú dôraz na zváženie prínosov a rizík pre liečbu opiátmi. Znamená to, že to, čo je potrebné, je individuálne hodnotenie pacientov v porovnaní s rizikami?
Dr. Zashin: Začatie a pokračovanie liečby bolesti pacienta opiátmi si vyžaduje individuálne posúdenie a opätovné posúdenie potreby narkotík a predpísané množstvo liekov na bolesť.
Hodnotenia by mali preskúmať prínos liečby opiátmi, ako aj možné vedľajšie účinky terapie. Pokyny neobmedzujú množstvo opioidov, ktoré lekár môže predpisovať, ale robí nasledujúce odporúčania, pokiaľ ide o liečbu chronickej bolesti, ktorá by sa vzťahovala na pacientov s artritídou s chronickou bolesťou. Pre chronickú bolesť:
- Použite najnižšiu účinnú dávku.
- Opatrne zistite, či prínosy prevažujú nad rizikami, najmä ak je dávka rovnaká alebo vyššia ako 50 MME (ekvivalenty morfínu v mg) denne (napr. 50 mg hydrokodónu [Norco] denne).
- Vyhnite sa zvyšovaniu dávky na 90 MME / deň alebo vyššej.
Pacienti tiež potrebujú pochopiť, že lekári ich budú musieť vidieť späť v kancelárii do jedného mesiaca alebo skôr, ak začnú užívať opioidy na chronickú bolesť - a minimálne každé 3 mesiace u všetkých pacientov užívajúcich opiáty.
Otázka: Čo ešte musia pacienti o nových pokynoch pochopiť?
Dr. Zashin: Močové testy na kontrolu iných kontrolovaných látok sa môžu objednať pred liečbou a následnými návštevami, keďže kombinácia omamných látok s inými regulovanými látkami (napr. Benzodiazepíny) môže zvýšiť riziko komplikácií vrátane, ale nielen, dýchacie problémy, ktoré môžu byť život ohrozujúce.
Spodný riadok
CDC uviedol, že usmernenie poskytuje odporúčania založené na najlepších dostupných dôkazoch, ktoré boli interpretované a informované odborným posudkom. Klinické vedecké dôkazy, ktoré informujú odporúčania, však majú nízku kvalitu. Na účely informovania o budúcom vývoji usmernení je potrebný ďalší výskum na vyplnenie kritických nedostatkov v dôkazoch.
Podľa CDC: "Prehľady dôkazov, ktoré tvoria základ tohto usmernenia, jasne ilustrujú, že o účinnosti, bezpečnosti a hospodárskej účinnosti dlhodobej opioidnej terapie sa ešte treba dozvedieť. Ako to zdôraznil panel odborníkov v nedávnom workshop sponzorovaný Národnými inštitúciami zdravia o úlohe liekov na bolesti opioidov pri liečbe chronickej bolesti, "dôkazy nie sú dostatočné pre každé klinické rozhodnutie, ktoré musí poskytnúť poskytovateľ o používaní opioidov na chronickú bolesť."
Keď sa objavia nové dôkazy, CDC plánuje opätovné preskúmanie usmernenia, aby určilo, kedy boli nedostatky v dôkazoch dostatočne zatvorené na to, aby bolo potrebné aktualizovať usmernenie. Pokiaľ sa tento výskum neuskutoční, pokyny o klinickej praxi budú musieť vychádzať z najlepších dostupných dôkazov a znaleckých posudkov.
Toto osobitné usmernenie má za cieľ "zlepšiť komunikáciu medzi lekármi a pacientmi o rizikách a výhodách liečby opioidmi pri chronickej bolesti, zlepšiť bezpečnosť a účinnosť liečby bolesti a znížiť riziká spojené s dlhodobou liečbou opioidmi vrátane porúch užívania opioidov , predávkovania a smrti ", tvrdí CDC. CDC tiež uviedla, že je "odhodlaná hodnotiť usmernenie na určenie dopadu odporúčaní na klinického lekára (tj lekára) a výsledkov pacientov, a to tak zamýšľaných, ako aj neúmyselných, a revidovanie odporúčaní v budúcich aktualizáciách, ak je to opodstatnené."
Konečný základ: boli vypracované usmernenia na zlepšenie bezpečného užívania opioidov a na identifikáciu prípadov nesprávneho používania. Nie je to celoplošné úsilie vylúčiť liečbu opiátmi vo vhodnej populácii pacientov.
Ak užívate opioidy na chronickú bolesť, začnite s vaším lekárom diskusiu o výhodách a rizikách vo vašom individuálnom prípade. Aj keď ste v minulosti diskutovali, urobte to znova a urobte to pravidelne. Bolesť nie je statická entita - zhoršuje sa a môže sa zlepšiť. Komunikácia o opiátoch a o bolesti je zodpovednosťou lekára i pacienta.
zdroj:
Smernica CDC pre predpisovanie opioidov pre chronickú bolesť - Spojené štáty, 2016. MMWR. Odporúčania a správy. 18. marca 2016. 65 (1), 1-49.
http://www.cdc.gov/mmwr/volumes/65/rr/rr6501e1.htm