Čo zamestnanci zdravotníckych služieb potrebujú vedieť
Pochopenie základov plánov zdravotného poistenia umožňuje zamestnancom zdravotníckej kancelárie efektívne komunikovať s pacientmi ohľadne ich dávok zdravotného poistenia a diskutovať o podrobnostiach pacienta s predstaviteľmi poisťovne.
Základné pochopenie každého typu poistenia minimalizuje komplikácie pri podávaní pohľadávok a pri vymáhaní platieb. Existujú dva hlavné typy plánov zdravotného poistenia:
- Poistenie zodpovednosti za škodu
- Managed Care Plans
Poistenie zodpovednosti za škodu
Plány poistenia odškodnenia vykonávajú platby zdravotnej kancelárii na základe modelu poplatku za služby. V poplatku za službu je zdravotnej kancelárii vyplácaná čiastka za každý typ alebo poskytnutú službu. Kancelárske návštevy, laboratórne testy, röntgenové vyšetrenia alebo iné služby sú individuálne platené podľa harmonogramu poplatkov. Tento spôsob platby umožňuje zdravotnej kancelárii získať maximálnu úhradu za každú epizódu starostlivosti.
Pacienti, ktorí majú plán odškodnenia, platia za služby z vrecka a požadujú úhradu za kryté služby od svojho poskytovateľa poistného plánu. Lekárska kancelária sa zúčastňuje len na službách, ktoré vyžadujú predchádzajúce povolenie .
Okrem toho plány odškodnenia:
- Členovia nepatria do siete lekárov
- Žiadne návštevy nie sú potrebné pre návštevy špecialistov
- Platby sa uskutočňujú na základe bežného, zvyčajného a primeraného poplatku za uhradené služby (UCR).
Managed Care Plans
Správa plánov starostlivosti sa snaží o spravovanie nákladov na zdravotnú starostlivosť pre svojich členov koordinovaním a plánovaním starostlivosti so sieťou lekárov, špecialistov a nemocníc. Existujú štyri typy plánov riadenej starostlivosti:
- Organizácie pre udržiavanie zdravia (HMO)
- Preferované organizácie poskytovateľov (PPO)
- Výhradné organizácie poskytovateľov (EPO)
- Point-of-Service (POS) plány
Hlavné rozdiely medzi týmito typmi plánov riadenej starostlivosti sú uvedené nižšie.
1. Organizácie pre udržiavanie zdravia (HMO)
Charakteristickým znakom, ktorý sa najviac vynára s plánmi HMO, je metóda vlastného platenia. Platby za pacientov, resp. Platby za kapitalizáciu sú pevne stanovené, mesačné platby pre pacienta dostávajú lekárske úrady. Táto čiastka zostáva rovnaká bez ohľadu na to, koľko návštev má pacient, alebo náklady na vzniknuté výdavky, a to aj vtedy, keď sa im vôbec nepodarilo. Ďalšie charakteristiky HMO sú:
- Obmedzený na poskytovateľov v sieti okrem prípadov núdze
- Odporúčania sú potrebné na to, aby ste si pozreli špecialistu
- Predbežné povolenie sa vyžaduje pre určité služby
- Členovia nemajú žiadnu odpočítateľnú a minimálnu sumu
2. Preferované organizácie poskytovateľov (PPO)
PPO sú podobné plánom odškodnenia mnohými spôsobmi. Obe PPO a plány odškodnenia sa platia metódou poplatkov za služby. V poplatku za službu je zdravotnej kancelárii vyplácaná čiastka za každý typ alebo poskytnutú službu. Kancelárske návštevy, laboratórne testy, röntgenové vyšetrenia alebo iné služby sú individuálne platené podľa harmonogramu poplatkov. Tento spôsob platby umožňuje zdravotnej kancelárii získať maximálnu úhradu za každú epizódu starostlivosti. Ďalšie charakteristiky PPO sú:
- Poskytovatelia platobných služieb v rámci siete a mimo nej môžu platiť menej, ak používajú poskytovateľov v sieti
- Žiadne odporúčania nie sú potrebné na to, aby ste sa dostali na špecialistu
- Predbežné povolenie sa vyžaduje pre určité služby
- Členovia môžu byť zodpovední za odpočítateľné, kopačné a spoluúčasti
3. Výhradné organizácie poskytovateľov (EPO)
EPO sú podobné, ale reštriktívnejšie ako PPO.
- Obmedzený na poskytovateľov v sieti okrem prípadov núdze
- Žiadne odporúčania nie sú potrebné na to, aby ste sa dostali na špecialistu
- Predbežné povolenie sa vyžaduje pre určité služby
- Členovia môžu byť zodpovední za odpočítateľné, kopačné a spoluúčasti
4. Point-of-Service (POS) plány
Plány POS sú krížom medzi plánmi PPO a plánmi HMO. Plány POS ponúkajú služby mimo siete, avšak niektoré z nich môžu byť obmedzené, znížené alebo nedostupné.
- Poskytovatelia platobných služieb v rámci siete a mimo nej môžu platiť menej, ak používajú poskytovateľov v sieti
- Odporúčania sú potrebné na to, aby ste si pozreli špecialistu
- Predbežné povolenie sa vyžaduje pre určité služby
- Členovia môžu byť zodpovední za odpočítateľné, kopačné a spoluúčasti