Pacienti môžu mať viac spôsobov, ako získať zdravotné poistenie, než si myslia
Ako sa môžete uistiť, že ošetrenie, ktoré potrebujem, je zahrnuté v mojom zdravotnom poistení ? Zoznámte sa s vašou poistnou zmluvou, porozumieť možnostiam a porozprávať sa s lekárom
"Ľudia robia predpoklad, ak to doktor objedná, bude to pokryté," hovorí JP Wieske z Rady pre cenovo dostupné poistenie, poisťovacia lobingová skupina.
Lekári posudzujú váš stav z lekárskeho hľadiska, hoci nie z hľadiska poistenia.
Vzhľadom na to, že vidia pacientov, ktorí majú rôzne poisťovne, často si nie sú takí vedomí pokrytia poskytnutého konkrétnou spoločnosťou alebo plánom, pretože pacienti sú - alebo by mali byť.
Poistné zmluvy sú zamerané na širokú populáciu, preto pokryté položky sú založené na štandardných lekárskych procedúrach pre priemerného pacienta. Pacienti však majú viac alternatív - a viac úspechov - pri rokovaní o nákladoch a výhodách v oblasti zdravotnej starostlivosti, než si mnohí uvedomujú.
Účinok zákona o dostupnej starostlivosti na pokrytie
Zákon o dostupnej starostlivosti prijatý v roku 2010 (ale väčšinou implementovaný v roku 2014) priniesol rozsiahle zmeny v predpisoch týkajúcich sa zdravotného poistenia, najmä na individuálnych a malých skupinách.
Podľa nových pravidiel zdravotné plány nemôžu vylúčiť už existujúce podmienky ani uplatňovať už existujúce podmienky čakacej doby (všimnite si, že toto pravidlo sa nevzťahuje na individuálne trhové plány s veľkým alebo individuálnym zámerom - druh, ktorý si kúpite samostatne, na rozdiel od získania zamestnávateľ - no od marca 2010 sa nikto nepodarilo zapísať do individuálneho trhového plánu s veľkým príjmom, alebo od roku 2013 do grandmotherového individuálneho trhového plánu).
Ak sa teda zapíšete do plánu svojho zamestnávateľa alebo zakúpite nový plán na individuálnom trhu, nemusíte sa už obávať, že budete mať predbežnú podmienku čakania alebo vylúčenie.
Okrem toho všetky plány, ktoré nepatria do programu, musia zahŕňať komplexný ( ale špecifický ) zoznam preventívnej starostlivosti bez zdieľania nákladov (tj nemusíte platiť nič iné ako vaše poistné) a všetky neziskové, mimoriadne individuálne plány a plány pre malé skupiny musia tiež pokrývať základné zdravotné prínosy ACA bez obmedzenia dolára na pokrytie.
Všetky plány - vrátane plánov, ktoré sa udeľujú na prvom mieste - majú zakázané uplatňovať maximálne dávky počas celej životnosti na základné zdravotné výhody. Veľké skupinové plány nemusia pokrývať základné prínosy pre zdravie a nemajú ani plány individuálnych a malých skupín, ktoré sa podieľajú na veľkom počte, alebo sa im darí. Ale v rozsahu, v akom pokrývajú základné prínosy pre zdravie, nemôžu v určitom bode odstrániť vaše pokrytie v dôsledku obmedzenia celoživotného prínosu (starobné plány môžu mať stále ročné dávky na základné výhody pre zdravie).
Všetky tieto ustanovenia pomohli zabezpečiť, aby ľudia dostali menej odmietnutí žiadostí, ako v minulosti. Ale žiadna politika nezahŕňa všetko. Poisťovatelia stále odmietajú predchádzajúce žiadosti o povolenie a nároky sa stále odopierajú. Nakoniec je na každom z nás povinnosťou zabezpečiť, aby sme pochopili, čo pokrýva naša politika, čo sa nevzťahuje a ako sa odvolávať, keď sa poisťovateľ nevzťahuje na niečo.
Čo robiť, keď nie je krytý postup alebo test
Opýtajte sa alternatív: Bude podobný test alebo liečba, na ktorú sa vzťahuje vaše poistenie, rovnako efektívna ako tá, ktorá nie je?
Porozprávajte sa so svojím lekárom: Ak budete musieť zaplatiť z vrecka, pretože postup nie je krytý vašim poisťovateľom, porozprávajte sa so svojím lekárom o tom, či môžete získať zľavu.
Zvyčajne je lepšie hovoriť s manažérom kancelárie alebo so sociálnym pracovníkom než s lekárom. Úspech je ešte pravdepodobnejší, ak budete hovoriť s niekým osobne, nie s telefónom, a nebudete mať odpoveď na prvé kolo, podľa Národnej nadácie pre finančné vzdelávanie.
Odvolanie sa voči poskytovateľovi poistenia : Opýtajte sa svojho lekára na lekárske kódy odporúčaných postupov a skúmajte odvolací proces vašej poisťovne. Ak váš zdravotný plán nie je dedičný (tj nadobudol účinnosť po 23. marci 2010), zákon o cenovo dostupnej starostlivosti vyžaduje, aby dodržiaval nové pravidlá vnútorného a vonkajšieho procesu kontroly.
Vyšetrujte klinické skúšky: Ak ste kandidát na klinickú skúšku, jeho sponzori môžu pokryť náklady na mnohé testy, postupy, predpisy a návštevy lekárov. Vaša poisťovňa môže odmietnuť pokrytie samotnej klinickej štúdie, ale nemôže vás diskriminovať za účasť na klinickom skúšaní a musí sa naďalej zaoberať rutinnou starostlivosťou v rámci siete (tj neoperatívna starostlivosť) počas účasti na klinickej skúške trial. Tieto požiadavky sú súčasťou zákona o dostupnej starostlivosti. Pred rokom 2014, keď ACA zmenila pravidlá, poisťovatelia v mnohých štátoch mohli poprieť všetky pokrytie, kým sa pacient zúčastnil klinického skúšania. To už nie je povolené, vďaka ACA.
Získajte druhý názor: Iný lekár môže navrhnúť alternatívne liečby, alebo môže potvrdiť poradenstvo vášho primárneho lekára. Mnohí poskytovatelia poistenia platia za druhé názory, ale s vami skontrolujte, či sa majú dodržiavať osobitné postupy. Váš lekár, dôveryhodní priatelia alebo príbuzní, univerzitné fakultné nemocnice a lekárske spoločnosti vám môžu poskytnúť mená lekárov.
Ak všetko zlyhá, navrhnite platobný plán: Ak je liečba nevyhnutná a nie je krytá poistením, opýtajte sa svojho lekára, aby s vami pracoval na zaplatení účtu počas určitého časového obdobia.
> Zdroje:
> Centrá pre služby Medicare a Medicaid. Centrum pre spotrebiteľské informácie a dohľad nad poisťovníctvom. Vykonávacie predpisy týkajúce sa cenovej dostupnej starostlivosti - súprava 15.
> Ministerstvo zdravotníctva a ľudských služieb. Aktívne rozhodnutia o zdravotnom pláne.
> HealthCare.gov. Práva na ochranu zdravia a ochranu. Veľké zdravotné plány.
> Národná konferencia štátnych legislatívnych orgánov. Povinné dávky zdravotného poistenia a štátne zákony. Aktualizované v decembri 2015.