Ako liečiť širokú a úzku tachykardiu v teréne
Tachykardia (rýchla srdcová frekvencia) je jednou z komplikovanejších dysrytmií na liečbu, pretože má toľko prezentácií a toľko príčin. Tento článok sa zameriava na liečbu nestabilnej tachykardie súvisiacej s srdcom v prípade núdzového stavu prehospitalistami.
Často sú možnosti liečby v teréne obmedzené v porovnaní s pohotovostným oddelením.
S dobrými hodnotiacimi schopnosťami však väčšina paramedikov má všetko, čo potrebujú na stabilizáciu pacientov a dostať sa do konečnej liečby v nemocnici.
Impulzy alebo žiadne impulzy
Tento článok je špecifický pre tachykardiu u pacientov s pulzom. Pacienti bez hmatateľných impulzov alebo bez známok cirkulácie (dýchanie, účelný pohyb) by sa mali považovať za pacientov so zástavou srdca a liečených, počnúc CPR .
Ako rýchlo je príliš rýchle?
Tachykardia je všeobecne definovaná ako čokoľvek rýchlejšie ako 100 úderov za minútu (bpm) pri odpočinku, ale nie všetky kardiomyoskedy sú významné. Bez monitora EKG je potrebné mať dobré pravidlo, ak má pacient pulzovú frekvenciu vyššiu ako 140 bpm alebo ak je radiálny impulz nepravidelný, slabý alebo chýba.
Existuje veľa príčin rýchlej srdcovej frekvencie, ktoré nesúvisia s nesprávnym fungovaním srdca. So srdcovými frekvenciami medzi 100-140 bpm je pravdepodobné, že to nie je srdcový.
Pri rýchlejšom než 140 úderov za minútu je dôležité zvážiť príčiny srdca ako aj nekardiálne stavy. Bohužiaľ, toto nie je tvrdé a rýchle pravidlo, takže ignorujte srdcové príčiny len preto, že srdcová frekvencia je trochu pomalá.
Klinický význam zmien srdcovej frekvencie v závislosti od typu tachykardie.
Rozsah tohto článku nie je schopný pokryť interpretáciu EKG , ale predpokladá sa schopnosť ošetrovateľa interpretovať EKG pásy. V ďalšom texte sa budeme zaoberať úzkoplošnými a široko komplexnými tachykardiami, ale teraz viete, že keď je rýchlejší ako 140 úderov za minútu, vznikne obťažná komplexná tachykardia. Úzkokomplexná tachykardia môže byť trochu rýchlejšia, ale zvážte to, ak ide o viac ako 160 úderov za minútu.
Nestabilná alebo stabilná tachykardia
Určenie klinickej stability závisí od príčiny tachykardie. Niektorí hovoria, že príznaky súvisiace so srdcom (bolesť na hrudníku, dýchavičnosť atď.) Sú významnými ukazovateľmi nestabilnej tachykardie. To platí skôr v nemocničnom prostredí ako v teréne, a to vďaka širšej škále možností liečby.
Mimo nemocnice sa zamerajte na schopnosť srdca pokračovať v čerpaní krvi s primeraným tlakom, aby ste ju dostali do mozgu. To sa nazýva hemodynamická stabilita . Hemodynamicky nestabilná tachykardia neposkytuje komorám srdca dostatok času na vyplnenie krvi medzi kontrakciami.
Pacient bez zjavných príznakov hemodynamickej nestability ( nízky krvný tlak , ťažký alebo slabý pulz, posturálne zmeny atď.) Možno pravdepodobne bezpečne prepraviť do nemocnice bez pokusu o liečbu tachykardie.
Navyše pacienti bez akýchkoľvek príznakov hemodynamickej nestability môžu byť bežne liečení bezpečne pre iné symptómy súvisiace so srdcom.
Hemodynamicky nestabilní pacienti s tachykardiou rýchlejšími ako 140-160 bpm by mohli mať úžitok z toho, že srdcová frekvencia bude upravená späť do normálu. To sú pacienti, na ktorých sa zameriavame na tento článok.
Úzka alebo široká
Klinicky významná tachykardia spadá do dvoch základných kategórií: úzky alebo široký komplex. Toto sa týka komplexu QRS na sledovaní EKG. Keď QRS je užšie ako 120 milisekúnd (tri malé políčka na EKG pásiku), znamená to, že elektrický impulz srdca pochádza z predsiení a prejde cez atrioventrikulárny (AV) uzol do zväzkov HIS a Purkinjeho vlákna, ktoré sú nachádzajúcich sa v komorách.
Toto je normálna dráha vedenia a jediný spôsob, ako môže byť QRS úzky, je to, keď impulz prechádza cez ne správne. Keďže impulz začína nad komorami v úzkom komplexnom tachykardii, je známy aj ako supraventrikulárna tachykardia (SVT).
Komplex QRS väčší ako 120 milisekúnd je zvyčajne spojený s ventrikulárnou tachykardiou (VT) - čo znamená, že impulz pochádza z komôr pod atrioventrikulárnym uzlom. To však nie je vždy prípad. Ak je úzky, musí to byť SVT. Ak je to široké, mohlo by to byť VT, alebo by mohlo dôjsť k tomu, že impulz pochádzajúci nad komory nie je vedený cez AV uzol. Je to mimo ihriska a zaznamenáva svoju vlastnú cestu, čo znižuje jej rýchlosť. Toto sa často označuje ako blok srdca, blok AV alebo zväzok bloku zväzku, v závislosti od toho, kde sa blok vyskytuje.
Ak chcete skutočne zakopnúť a identifikovať tachykardiu, potrebujete 12-vodičové diagnostické EKG. V niektorých nastaveniach mimo nemocnice nie je k dispozícii EKG s 12 elektródami. Jedným z dôvodov, prečo nie je liečba tachykardie, pokiaľ nie je hemodynamicky nestabilná, je možnosť liečby širokej komplexnej tachykardie ako komorovej tachykardie, ak nie. Užívanie tejto šance, keď je pacient vo vážnom nebezpečenstve zástavy srdca, je prijateľné. Agresívne liečenie širokej komplexnej tachykardie, keď je pacient hemodynamicky stabilný, nestojí za riziko.
Oblasť srdca, odkiaľ vzniká impulz, je známy ako kardiostimulátor, pretože akýkoľvek priestor, ktorý generuje impulz, tiež určuje tempo srdcového tepu. Sínusový uzol sa nachádza v ľavej predsieni. Je to bežný kardiostimulátor. Sínusový uzol bežne beží medzi 60-100 bpm. Keď sa pohybujeme nižšie na srdci, prirodzené sadzby sú pomalšie. Impulzy, ktoré pochádzajú z uzla AV, sa pohybujú okolo 40-60 bpm. V komorách je to 20-40 bpm. Preto je široko komplexná tachykardia klinicky významná mierne pomalou rýchlosťou.
Liečba rozsiahlej komplexnej tachykardie
Na účely núdzovej liečby hemodynamicky nestabilného pacienta v teréne zvážte všetky prípady komplexnej tachykardie ako VT. Ak pacient prejavuje známky bezprostredného nebezpečenstva (systolický krvný tlak pod 90 mm / Hg, strata vedomia, zmätenosť alebo len schopnosť nájsť karotidový pulz), je indikovaná synchronizovaná kardioverzia. Odporúčané dávkovanie je zvyčajne 50 Joulov.
Ak kedykoľvek pacient stratí vedomie a zastaví dýchanie alebo nie je možné nájsť karotidový pulz, defibrilácia (nesynchronizovaný šok) je indikovaná na 200 Joulov. Po defibrilácii (alebo ak nie je k dispozícii defibrilátor) začnite CPR, začínajúc kompresiami hrudníka.
Liečba úzkoprsých tachykardií
Úzkokomplexné tachykardie sú zložitejšie ako široko-komplexné arytmie. V tomto prípade sa stáva dôležitosť pravidelnosti arytmie. Pri úzkokomplexných arytmiách, ktoré sú hemodynamicky nestabilné (systolický krvný tlak pod 90 mm / Hg, strata vedomia, zmätenosť alebo len schopnosť nájsť karotidový pulz), synchronizovaná kardioverzia je indikovaná na 100 Joulov.
Pacienti, ktorí nemajú nízky krvný tlak - ale majú iné príznaky (závrat, palpitácie srdca) - sa môžu liečiť tekutinou alebo liekmi, najmä adenozínom. Tekutina je skvelý prvý krok pre tachykardiu v prípade príčiny dehydratácie.
Adenozín sa musí podávať rýchlym tlakom IV. Počiatočná dávka je 6 mg, ale ak to nefunguje, môže sa vyskúšať následná dávka 12 mg. Adenozín pôsobí veľmi podobne ako elektrická kardioverzia, čo vedie k depolarizácii srdcového svalu a umožňuje obnovenie sínusového uzla.
Ak adenozín nefunguje, čo je veľmi pravdepodobné, ak je tachykardia nepravidelná, môžu sa vyskúšať dve ďalšie triedy liekov. Blokátory kalciového kanála spomaľujú pohyb vápnika cez membrány buniek srdcového svalu. Spôsobuje to, že celý cyklus sa spomalí. Beta-blokátory ovplyvňujú spôsob, akým epinefrín pôsobí na srdcový sval.
Liečba stabilnej úzkokomplexnej tachykardie v teréne by sa nemala robiť bez trvalých príkazov alebo odborných konzultácií prostredníctvom online lekárskej kontroly s príslušným lekárom.
> Zdroje:
> Abarbanell NR, Marcotte MA, Schaible BA, Aldinger GE. Predhospitálna liečba rýchlej fibrilácie predsiení: odporúčania pre liečebné protokoly. Am J Emerg Med . 2001 Jan 19 (1): 6-9. doi: 10.1053 / ajem.2001.18124
> Garner, JB., & M Miller, J. (2013). Široká komplexná tachykardia - ventrikulárna tachykardia alebo nie ventrikulárna tachykardia, ktorá zostáva otázkou. Arythmia & Electrophysiology Review , 2 (1), 23-29. http://doi.org/10.15420/aer.2013.2.1.23
Page, R., Joglar, J., Caldwell, M., Calkins, H., Conti, J., & Deal, B. a kol. (2015). 2015 Pokyny ACC / AHA / HRS pre manažment dospelých pacientov s supraventrikulárnou tachykardiou. Circulation , 133 (14), e506-e574. doi: 10,1161 / cir.0000000000000311