Argumenty pre a proti rakovine pľúc
Ak ste počas niekoľkých posledných rokov sledovali novinky, pravdepodobne ste počuli niektoré z diskusií o skríningu rakoviny pľúc. Diskusia spočiatku spočívala v tom, či by Medicare mala alebo nemusí zahŕňať vyšetrenie rakoviny pľúc CT u tých, ktorí spĺňajú špecifikované kritériá. Vo februári roku 2015 bolo toto rozhodnutie zrušené, keďže Medicare teraz pokrýva toto testovanie. Dôvodom bolo nájdenie - vo veľkej lekárskej štúdii nazvanej Národná skríningová štúdia rakoviny pľúc -, že skríning CT (LDCT) s nízkymi dávkami by mohol znížiť počet úmrtí na rakovinu pľúc o 20 percent alebo 18 000 občanov USA každý rok.
Zdá sa, že všetko je v poriadku, ale štúdia z roku 2016 zistila, že menej ako polovica rodinných lekárov súhlasila s tým, že skríning rakoviny pľúc bol dobrý nápad a mnohí nevedeli o konkrétnych odporúčaniach. Mnohí z týchto lekárov navyše naďalej usporiadajú röntgenové vyšetrenie hrudníka ako skríningový test rakoviny pľúc. To zase vyústilo do spoločnej otázky:
"Prečo mi lekár nevybaví test, ktorý by mohol zachrániť môj život?"
Aké sú argumenty pre a proti skríningu rakoviny pľúc a aké organizácie podporujú tieto argumenty? Pozrime sa na tieto pozície a porovnáme skríning rakoviny pľúc s ďalšími testami skríningu rakoviny, ktoré sú v súčasnosti k dispozícii.
* Medicare sa teraz zaoberá screeningom rakoviny pľúc u osôb vo veku 55 až 77 rokov, ktorí v posledných 15 rokoch fajčia alebo prestávajú fajčiť a fajčili najmenej 30 balení rokov. Skríning vyžaduje podpis lekára (alebo lekára, ktorý nie je kvalifikovaný) a vyžaduje, aby osoba, ktorá sa bude vyšetrovať, stretne so svojím lekárom o poradenstvo, aby sa zúčastnila spoločnej rozhodovacej návštevy predtým, ako bola objednávka napísaná.
Kto využíva skríning rakoviny pľúc?
Po dlhých rokoch bez účinného skríningového testu na rakovinu pľúc Národná screeningová štúdia rakoviny pľúc (NLST) zistila, že skríning CT (LDCT) s nízkymi dávkami môže zachrániť životy medzi ľuďmi, ktorí spĺňajú určité kritériá. U ľudí, ktorí spĺňajú tieto kritériá, ročné skríningy LDCT môžu znížiť počet úmrtí na rakovinu pľúc o 20 percent - čo je počet, ktorý sa každoročne premieta do desiatok tisíc Američanov.
Na základe výsledkov štúdie preventívna pracovná skupina Spojených štátov amerických (USPSTF) odporučila skríning na:
- Dospelí vo veku od 55 do 80 rokov, ktorí majú 30 -ročnú históriu fajčenia a
- Pokračujte v fajčení alebo prestať fajčiť za posledných 15 rokov
Skríning môže byť vhodný aj pre iných ľudí, ako sú osoby, ktoré boli vystavené pôsobeniu azbestu, anamnéza tuberkulózy, expozícia radónu , mutácie génu BRCA2 a iné podmienky.
Dôvody na to, aby ste boli nadšení o skríningu rakoviny pľúc LDCT
- V súčasnosti je diagnostikovaných najmenej 40 percent ľudí s rakovinou pľúc, keď choroba už pokročila do štádia 4 rakoviny pľúc .
- Päťročná miera prežitia rakoviny pľúc je celkovo len o 17 percent.
- Keď sa rakovina pľúc nachádza v skorších štádiách, prežitie je vyššie.
- Iné formy skríningu, ktoré boli doteraz hodnotené, ako sú röntgenové vyšetrenie hrudníka a cytológia sputa , zistilo, že znižujú počet úmrtí.
- Rakovina pľúc je hlavnou príčinou úmrtí na rakovinu u mužov i žien v Spojených štátoch. Zabíja takmer dvakrát toľko žien ako rakovina prsníka.
- Nedávno sa tiež zistilo, že niektorí fajčiari, ktorí majú skríning LDCT, sú pravdepodobnejšie, že prestane fajčiť, než keby test vykonali. Hoci je už príliš skoro povedať, znalosť iných ochorení spôsobených fajčením naznačuje, že ako prirážka môže skríning rakoviny pľúc znížiť riziko srdcových ochorení, CHOCHP a ďalšie.
- Medzi príjemcami lieku Medicare sa predpokladá, že ročné skríningy LDCT môžu viac ako zdvojnásobiť percento diagnóz rakoviny pľúc v počiatočnom štádiu rakoviny pľúc (ako rýchle porovnanie, 5-ročná miera prežitia pre nemalobunkový karcinóm pľúc 1. stupňa je 60 až 80%. Pre 2. stupeň je to 40 až 50 percent. Pre štádium 4 je to menej ako 5 percent.) Predpokladá sa, že tento skríning by identifikoval 54 000 ďalších rakovín pľúc ročne (32 000 v počiatočnom štádiu.)
- Pokiaľ by boli okamžite implementované usmernenia pre screening a ak by všetci, ktorí spĺňajú kritériá skríningu, podstúpili skríning, mohlo by sa každoročne ušetriť 18 000 životov.
Potenciálne problémy súvisiace so screeningom
Každý skríningový test prichádza s niektorými problémami. Mnohí z vás pravdepodobne vedia niekoho, kto mal strach na mamografe - len aby počul, že to bol len strach. Niektoré z problémov pri skríningu rakoviny pľúc môžu zahŕňať:
- Falošné pozitíva
- Falošné negatívy
- overdiagnosis
- Expozícia žiarením
Kedy je vyšetrenie rakoviny pľúc zahrnuté?
Preventívna pracovná skupina Spojených štátov amerických (USPSTF) odporučila skríning rakoviny pľúc ako postup stupňa B. Podľa zákona o dostupnej starostlivosti (ACA) sú súkromní poisťovatelia povinní pokryť postupy skríningu s triedou B alebo vyššou (pozri nižšie). Toto je účinné od januára 2015. Preverovanie je pokryté oddelením pre energetiku, ministerstvom pre otázky veteránov (našťastie veteráni majú zvýšené riziko rakoviny pľúc) a ďalšími.
Čo je to s Medicare?
V apríli hlasoval Výbor pre vývoj a pokrytie dôkazov Medicare (MEDCAC) proti pokrytiu skríningu rakoviny pľúc LDCT pre príjemcov - inými slovami, nie je pokrytá ako "základný prínos pre zdravie" bez nákladov. Dôvodom je, že nie sú presvedčení, že prínosy prevážia škody v tejto populácii. Na rozdiel od súkromných poisťovateľov nie sú dávky Medicare pokryté zákonom o dostupnej starostlivosti . Konečné rozhodnutie sa uskutoční až do februára 2015.
Kto je na podporu screeningu rakoviny pľúc?
Rýchly prehľad webu nájde nasledujúce organizácie na podporu screeningu rakoviny pľúc (sú proti rozhodnutiu Medicare :)
- Americká lekárska asociácia (AMA)
- Americká akadémia rádiológie (ACR)
- Liek proti rakovine pľúc (LCA) - LCA predložila formálnu žiadosť o stanovenie národného pokrytia pri skríningu rakoviny pľúc.
- Pracovná skupina amerických preventívnych služieb (USPSTF)
- Americká spoločnosť pre klinickú onkológiu
- Americká rakovinová spoločnosť (ACS)
- Spoločnosť hrudných chirurgov (STS)
- Mnoho senátorov a štátnych zástupcov
Kto nepodporuje skríning rakoviny pľúc
Od októbra 2016 americká akadémia rodinnej praxe uvádza, že existujú dostatočné dôkazy na to, aby sa rozhodlo pre alebo proti skríningu.
Argumenty / Counterarguments na podporu skríningu rakoviny pľúc - Porovnanie jabĺk s jablkami
- Liek založený na dôkazoch . Uskutočnil sa skríning rakoviny pľúc cez medicína založená na dôkazoch na záchranu životov. Nedávna štúdia hovorí, že skríning rakoviny prsníka nie je. Nedávna štúdia PLos One ukázala, že skríningové mamografy majú mierny účinok na mortalitu u žien vo veku 50 až 69 rokov a nevýznamné účinky na ženy vo veku nad 70 rokov. Očakáva sa, že skríning rakoviny pľúc výrazne zníži úmrtie na rakovinu pľúc u tých, Veková skupina Medicare. Napriek tomu Medicare platí za mamografy, ale neplatí pre screening rakoviny pľúc.
- Problémy s nákladmi - Náklady na skríning rakoviny pľúc pre príjemcov Medicare sú značné, ale prekladajú sa na približne 3 doláre za mesiac na príjemcu. Náklady na skríning rakoviny prsníka pre príjemcov Medicare sa premieta na približne 2,50 dolárov mesačne. Uvedomte si, že skríning rakoviny pľúc 3 doláre za mesiac zahŕňa sledovanie (napríklad hľadanie falošných pozitív), ale 2,50 dolárov mesačne na skríning rakoviny prsníka nezahŕňa následné testy a postupy. Pri pohľade na iné čísla v iných štúdiách sa predpokladalo, že náklady Medicare 2 miliardy dolárov ročne ponúknu skríning rakoviny pľúc vs 1,08 až 1,36 miliardy pre mamografy. Zvážte, že príjemcovia aj mužov a mužov by mali prospech z vyšetrenia pľúc, ale väčšinu času dostávajú mamografy iba ženy. Nebudem ísť do nákladov na liečbu. Skríning by samozrejme zvýšil počet operácií rakoviny pľúc v dôsledku nárastu diagnóz v počiatočnom štádiu a samozrejme je drahšie pokryť náklady na prežitie rakoviny a následné opatrenia ako smrť. Mohli by sme zvážiť náklady na túto liečbu rakoviny pľúc v počiatočnom štádiu s nákladmi na manažment rakoviny pľúc v neskorom štádiu a obavy z konca života, ale radšej by som ísť nemal. Z lôžka nie je porovnanie. Áno, videl som bolesť, pretože ľudia sa zotavia z chirurgického zákroku, ale blednú v porovnaní s bolesťou na konci života s kostnými metastázami a krátkym dychom.
- Argument zameraný na odvykanie od fajčenia . Áno, toto je dôležité, ale nebude pomáhať tým, ktorí sú kandidátmi na screening, ktorí odišli v posledných 15 rokoch. Je zaujímavé opäť poznamenať, že ako sme uviedli vyššie, skríning zlepšuje mieru odvykania od fajčenia u niektorých ľudí (a účinnejšie je založený na číslach ako programy a pomôcky, ktoré máme k dispozícii.) Ale veľmi dôležité - ak máme liečiť tých, ktorí sú ohrození rakoviny pľúc rovnako ako u tých, ktorým hrozí iné formy rakoviny, musíme urobiť jednu z dvoch vecí. Buď Medicare by mal pokrývať screening LDCT na rakovinu pľúc alebo použiť rovnakú formu diskriminácie ľudí, ktorým hrozí iné formy skríningu rakoviny. Napríklad, ak Medicare uprednostňuje platiť za odvykanie od fajčenia namiesto skríningu rakoviny pľúc, logicky vyplýva, že by mala venovať vzdelaniu ženám, ktoré dojčia svoje deti, než platiť za mamografy. Z toho vyplýva, že Medicare by sa mal zamerať skôr na podporu cvičenia než na pokrytie kolonoskopií, pretože rakovina hrubého čreva je v niektorých prípadoch spojená so sedavým životným štýlom. (Áno, myslím, že je to skvelé, ale je dôležité pokračovať v porovnávaní jabĺk s jablkami a toto rozhodnutie sa ma týka toho, že stigma rakoviny pľúc môže zohrávať úlohu pri rozhodovaní.) Vo svojej triede svetovej histórie tento rok jeden z mojich na túto otázku bola položená deťom. "Aké bolo najhoršie miesto, aby som bol otrok?" Odpoveď bola v Karibiku, pretože namiesto kŕmenia a starostlivosti o otroka bolo lacnejšie ho "použiť" a kúpiť si iný. Z nejakého dôvodu mi táto myšlienka na chvíľu prichádzala na myseľ, keď som vyriešil tento argument.
- Falošné pozitíva - Áno, skríning rakoviny pľúc má za následok falošné pozitíva. Rovnako tak skríning rakoviny prsníka. Falošné pozitívy boli zaznamenané až u 25% ľudí, ktorí podstúpili skríning rakoviny pľúc, čo si vyžaduje ďalšie skeny a niekedy invazívne postupy. U pacientov, ktoré sledovali ročné mamografy počas 10 rokov, bol výskyt falošných pozitívov 50 až 60%. Okrem toho sledovalo 90 000 pacientov po 25 rokoch s mamografickým skríningom, 22% bolo nadmerne diagnostikovaných alebo liečených zbytočnou liečbou. Napriek tomu je mamografia pokrytá dávka v rámci programu Medicare, no screening rakoviny pľúc nie je taký, ako by sa mohlo uvažovať o tom, že škody (falošné pozitíva, overdiagnostika) môžu prevážiť výhody (20% zlepšenie miery prežitia.) Má MEDCAC očakávať, ružové, ak by liečili jablká ako jablká a odmietali kryť mamografy kvôli riziku falošných pozitívov?
- Expozícia voči žiareniu - Zistili sme, že vystavenie lekárskemu žiareniu nie je bez rizika.
- USPSTF stupeň B - Preventívna pracovná skupina Spojených štátov vydáva "stupne", ktoré sa zameriavajú na výhody poskytovania služieb pacientom. Stupeň B znamená, že USPSTF odporúča túto službu, pretože existuje vysoká istota, že čistý prínos je mierny alebo že existuje mierna istota, že čistý prínos je mierny až podstatný. Pri skríningu rakoviny pľúc sa skríning LDCT zaraďuje ako stupeň B pre príslušných pacientov, ako je uvedené vyššie. Skríning rakoviny prsníka prostredníctvom mamografie je tiež považovaný za stupeň B u žien každých 1 až 2 roky po dosiahnutí veku 40 rokov.
- Argument o tom, čo sme sa dozvedeli z screeningu rakoviny prostaty - Ďalším argumentom na webe je, že by sme mali byť opatrní pri skríningu rakoviny pľúc a ako príklad použiť príklad rakoviny prostaty. Po celé roky boli muži povzbudzovaní, aby mali štúdie na prevenciu rakoviny prostaty a PSA testy sa stali domácim slovom. Prehľad mnohých štúdií od spoločnosti Cochrane teraz zistil, že skríning rakoviny prostaty neznižuje mortalitu (úmrtie) alebo celkovú úmrtnosť na rakovinu prostaty. Navyše, poškodenie (z overdiagnostiky a nadmernej liečby) bolo hodnotené ako bežné a mierne. Päťročná miera prežitia rakoviny prostaty je 99%. Je to porovnávanie jabĺk s jablkami?
- Pacienti sú zdatní . Vyjadrujúc, že nie sú si istí, že prínosy prevyšujú riziká v tejto populácii, Medicare popiera pacientom právo robiť vzdelané rozhodnutia sami - rozhodnutia, ktoré sa často robia s pomocou lekára, ktorý môže zase pomôcť pacientom, ktorí sa zaujímajú o vyšetrenie zvážiť riziká a prínosy pre ich konkrétne zdravie a situáciu. Ľudia sú povinní robiť tieto rozhodnutia denne - niektoré z nich môžu byť veľmi dôležité pre zdravý život, ako napríklad dobré pneumatiky pre vaše auto.
- Chudobní budú chudobnejší (alebo zomierajú) a bohatí získajú bohatšie (alebo žijú). Náklady na skríningové vyšetrenia CT sa líšia, ale vo všeobecnosti sú v rozmedzí 350 USD. Niektorí ľudia na Medicare si môžu dovoliť zaplatiť túto sumu, zatiaľ čo iní nemôžu. Štúdie zistili, že ľudia majú menej pravdepodobnosti, že budú vykonávať skríningové testy na včasné zistenie ochorenia, keď budú musieť zaplatiť za to z vrecka, a to najmä vtedy, keď ich náklady budú vyžadovať, aby sa vzdali niečoho iného, napríklad jedlo.
- Justice. Zdá sa, že na základe vyššie uvedených poznámok je nespravodlivosť, že s tými, ktorí sú vystavení riziku rakoviny pľúc, sa nebude zaobchádzať rovnako. Ako Martin Luther King raz povedal: " Nedostatok kdekoľvek je hrozbou pre spravodlivosť všade ." Aké iné hrozby sa pri starostlivosti o zdravie našich občanov skrývajú?
Zhrnutie a ďalšie kroky
Ak vy alebo váš blízky spĺňate kritériá na screening rakoviny pľúc, existuje nádej. Medicare musí ešte urobiť konečné rozhodnutie o pokrytí. Ak máte doplnkové súkromné poistenie (alebo ste veteránom, medzi inými poisťovňami) máte šťastie. Ako bolo uvedené vyššie, zákon o cenovo dostupnej starostlivosti vyžaduje, aby sa tieto prehliadky vzťahovali. Možnosti, ak nemáte doplnok, zahŕňajú samoplatné testy. Hoci sa Medicare v súčasnosti nevzťahuje na skríning rakoviny pľúc, máte právo vykonať test a zaplatiť si to sami. Ak sa objaví karcinóm pľúc, keď si sám zaplatíte skríningový test, Medicare by potom musel zaplatiť za vašu starostlivosť.
> Zdroje
Centrá pre Medicare a vládne služby. Rozhodnutie o skríningu rakoviny pľúc s nízkou dávkou počítačovou tomografiou. Prístup k 02/07/15. http://lungcancer.about.com/od/whatislungcancer/a/screeninglung.htm
Ersek, J., Eberth, J., McDonnell, K., Strayer, S., Sercy, E., Cartmell, K. a D. Friedman. Znalosť, postoje k použitiu nízkej dávky počítačovej tomografie pre screening rakoviny pľúc medzi rodinnými lekármi. Rakovina . 2016, 122 (15): 2324-31.
Gross, G. a kol. Náklady na skríning rakoviny prsníka v populácii Medicare. JAMA interné lekárstvo . 2013. 173 (3): 220-6.
IIic, D., Neuberger, M., Diulbegovic, M. a P. Dahm. Skríning rakoviny prostaty. Cochrane databáza systémových recenzií . 2013 Jan 31.
Irvin, V. a R. Kaplan. Screeningová mamografia a úmrtnosť na rakovinu prsníka: metaanalýza kvázi-experimentálnych štúdií. PLoS One . 2014 jún 2.
Tammemagi, M. a kol. Vplyv výsledkov screeningu rakoviny pľúc na odvykanie od fajčenia. Vestník Národného inštitútu pre rakovinu . 2014. 106 (6): dju084.