Ako zdravotné poisťovne spracovávajú pohľadávky
Posúdenie pohľadávok sa týka určenia platby alebo finančnej zodpovednosti poisťovateľa po uplatnení poistného plnenia člena na zdravotnú pohľadávku.
Ako zdravotné poisťovne spracúvajú a vyhlasujú pohľadávky
Zdravotná poisťovňa dostáva pohľadávku a začína počiatočnou kontrolou spracovania. Toto hľadá bežné chyby a chýbajúce informácie.
Ak sa vyskytne problém, ako je pravopis mena pacienta alebo chýbajúci diagnostický kód, nárok môže byť zamietnutý, aby mohol byť opätovne odoslaný so správnymi informáciami. Ak sa reklamácie predkladajú elektronicky, počiatočné spracovanie sa môže vykonať pomocou softvéru a vykopať tie, ktoré sú neúplné alebo sa zdá, že majú chyby.
Ďalej ide o preskúmanie s cieľom skontrolovať nárok na podrobné položky platobnej politiky poisťovateľov. Skúmajú sa procedurálne a diagnostické kódy a kontroluje sa označenie NPI lekára. V tomto okamihu, ak nárok prechádza, môže byť vyplatený, a odporúčanie o prevode môže byť vydané lekárovi a pacientovi.
Niektoré tvrdenia sa posielajú na manuálne preskúmanie skúšajúcim zdravotných pohľadávok, ktoré môžu zahŕňať lekárov a kontrolu lekárskej dokumentácie. Je to pravdepodobnejšie, že sa to bude vyžadovať pri nekótovaných postupoch s cieľom potvrdiť, že sú lekárske nevyhnutné.
Táto časť procesu môže trvať viac času, pretože zahŕňa získavanie zdravotných záznamov .
Určovanie platieb z rozhodovania o nárokoch
Existujú tri možné výsledky riešenia nárokov. Tvrdenie sa môže zaplatiť, ak sa zistí, že je splatná. Možno ju zamietnuť, ak sa zistí, že nie je splatné.
Môže sa znížiť, pretože sa zistilo, že úroveň fakturovanej služby nie je vhodná pre diagnostické a procedurálne kódy. Následne sa vypláca na nižšiu úroveň, o ktorej rozhodol prieskumový pracovník.
Remittance Advice alebo Vysvetlenie výhod
Pri spracovávaní pohľadávok platiteľ oznámi poskytovateľovi podrobnosti o posúdení vo forme vysvetlenia o výhodách alebo poradenstve pri prevodoch.
V prípade pohľadávok, ktoré majú sekundárne alebo terciárne poistenie , musia byť informácie o rozhodovaní primárneho platiteľa odoslané spolu s elektronickou reklamáciou na koordináciu výhod. Tieto informácie by mali obsahovať:
- Platená čiastka platiteľa: suma dolára zaplatená platiteľom
- Schválená čiastka: schválená čiastka sa rovná čiastke za celkovú pohľadávku, ktorú platiteľ schválil
- Povolená čiastka: povolená čiastka sa rovná čiastke za celkovú pohľadávku, ktorú platiteľ povolil.
- Zodpovednosť pacienta Suma: suma peňazí, ktorá je zodpovednosťou pacienta, ktorá predstavuje pacientovu výplatu, spolufinancovanie a odpočítateľné sumy
- Zahrnutá suma: pokrytá suma sa rovná sume za celkovú pohľadávku, ktorú platiteľ kryl
- Suma zľavy: dolná hodnota zľavy primárneho platiteľa alebo zmluvná úprava
- Dátum uznesenia: dátum, kedy bola žiadosť posúdená a / alebo zaplatená
V prípadoch, v ktorých sa požaduje nárok na papier alebo na papieri, musí byť k formuláru UB-04 alebo CMS 1500 priložená kópia vysvetlenia požitkov primárneho poistenia.