Zdravotné prínosy sú kontroverzné
Mandátne dávky (známe aj ako "mandatované dávky zdravotného poistenia" a "mandáty") sú dávky, ktoré sú potrebné na pokrytie liečenia špecifických zdravotných stavov, niektorých typov poskytovateľov zdravotnej starostlivosti a niektorých kategórií vyživovaných osôb, napríklad detí umiestnených na osvojenie. Niektoré dávky zdravotnej starostlivosti sú poverené buď štátnym právom, federálnym zákonom - alebo v niektorých prípadoch - oboma.
Medzi federálnou vládou a štátmi existujú tisíce mandátov zdravotného poistenia.
Hoci mandáty sa naďalej pridávajú ako požiadavky na zdravotné poistenie, sú kontroverzné. Obhajcovia pacientov tvrdia, že mandáty pomáhajú zabezpečiť primeranú ochranu zdravotného poistenia, zatiaľ čo iné (najmä zdravotné poisťovne) si sťažujú, že mandáty zvyšujú náklady na zdravotnú starostlivosť a zdravotné poistenie.
Povinné zákonné dávky zdravotného poistenia
Povinné zákony zdravotného poistenia, ktoré prešli buď na federálnej alebo štátnej úrovni, zvyčajne spadajú do jednej z troch kategórií:
- Požiadavka, aby plány zdravotnej starostlivosti zahŕňali rôzne zdravotnícke služby alebo ošetrenia, ako je napríklad liečba zneužívania návykových látok, antikoncepcia, oplodnenie in vitro, materské služby, lieky na predpis a odvykanie od fajčenia.
- Požiadavka, aby zdravotné plány zahŕňali pokrytie liečby inými poskytovateľmi ako lekármi, ako sú akupunktéri, chiropraktici, porodní asistenti, profesionálni terapeuti a sociálni pracovníci.
- Požiadavka, aby plány zdravotného poistenia zahŕňali závislých a iných súvisiacich jednotlivcov, ako sú osvojené deti, závislí študenti, vnúčatá a domáci partneri.
Povinné zákony o dávkach sa najčastejšie vzťahujú na zdravotné poistenie ponúkané zamestnávateľmi a súkromné zdravotné poistenie, ktoré si kúpili jednotlivci, a to buď prostredníctvom zdravotných poisťovní alebo mimo burzy .
Existujú však aj mandáty, ktoré sa vzťahujú na Medicare a Medicaid / CHIP .
Povinné poistné plnenia a náklady na zdravotné poistenie
Väčšina ľudí - či už pre mandát alebo proti mandátu - súhlasí s tým, že mandatované zdravotné prínosy zvyšujú poistné na zdravotné poistenie. V závislosti od stanoveného prínosu a spôsobu definovania tohto prínosu sa zvýšené náklady na mesačné poistné môžu zvýšiť z menej ako 1% na viac ako 5%.
Pokúsiť sa zistiť, ako bude mať mandátovaná výhoda vplyv na poistné, je veľmi zložitá. Zákony o mandátoch sa v jednotlivých štátoch líšia a dokonca aj v prípade toho istého mandátu sa pravidlá a predpisy môžu líšiť.
Napríklad väčšina štátov pokryje mandát pre chiropraktikov, ale počet povolených návštev sa môže líšiť od štátu k štátu. Jeden štát môže obmedziť počet chiropraktických návštev na štyri ročne, zatiaľ čo iný štát môže povoliť každý rok až 12 návštevníkov chiropraktik. Vzhľadom k tomu, chiropraktik služby môžu byť drahé, vplyv na poistné na zdravotné poistenie môže byť väčšie v štáte s štedrejším prínosom.
Ďalším príkladom je pokrytie neplodnosti, ktoré nie je vyžadované federálnym zákonom, ale je vyžadované niekoľkými štátmi. Medzi týmito štátmi existujú veľké rozdiely, pokiaľ ide o to, čo treba pokryť z hľadiska liečby neplodnosti, čo znamená, že vplyv na poistné sa výrazne líši od štátu k štátu.
Navyše nedostatok mandátov by mohol zvýšiť aj náklady na zdravotnú starostlivosť a poistné na zdravotné poistenie. Ak niekto, kto má zdravotný problém, ide bez potrebnej zdravotnej starostlivosti, pretože nie je krytý jej poistením, môže sa stať chorým a v budúcnosti potrebovať drahšie služby. Príkladom toho je skutočnosť, že starostlivosť o dospelých nie je jedným zo základných zdravotných prínosov poverených v rámci ACA ani žiadna zubná starostlivosť pre dospelých sa musí vzťahovať na Medicaid (niektoré štáty zahŕňajú zubné pokrytie v ich programoch Medicaid, zatiaľ čo iní , t). Výsledný nedostatok prístupu k dostupnej zubnej starostlivosti môže mať za následok vážne dlhodobé komplikácie.
Federálne mandatované zdravotné dávky
Federálne právo zahŕňa niekoľko mandátov týkajúcich sa poistenia:
Základné zdravotné výhody ACA (EHB).
Zákon o dostupnej starostlivosti bol významnou zmenou z hľadiska mandátnych prínosov v oblasti zdravia a vytvoril univerzálnu základňu z hľadiska základných prínosov pre zdravie, ktoré musia byť zahrnuté do každého nového individuálneho a malého zdravotného plánu v každom štáte. Požiadavka zahrnúť EHB sa vzťahuje na všetky plány jednotlivých a malých skupín s účinnosťou od 1. januára 2014 alebo neskôr. Zoznam EHB obsahuje:
- Ambulantné služby (ambulantná starostlivosť)
- Pohotovostné služby
- Hospitalizácia (lôžková starostlivosť)
- Materstvo a starostlivosť o novorodenca
- Služby duševného zdravia a poruchy užívania drog
- Lieky na predpis
- Rehabilitačné a habilitačné služby a zariadenia
- Laboratórne služby
- Preventívna starostlivosť a manažment chronických ochorení ( určitá špecifická preventívna starostlivosť je bezplatná pre všetky nové plány, bez ohľadu na to, či člen programu splnil odpočítateľnú čiastku).
- Detské služby vrátane ústnej a vizionálnej starostlivosti ( zubné a vizuálne ošetrenie dospelých nemusia byť pokryté a existuje určitá flexibilita, čo sa týka mandátov pre pediatrické zubné lekárstvo).
S výnimkou služieb preventívnej starostlivosti a hospitalizácie nemusia EHB patriť do veľkých skupinových plánov ("veľká skupina" vo všeobecnosti znamená plány ponúkané zamestnávateľmi s viac ako 50 zamestnancami, aj keď existujú štyri štáty, v ktorých "malá skupina" zahŕňa zamestnávateľov s maximálne 100 zamestnancami ).
Veľké skupinové plány však majú tendenciu byť pomerne robustné. Niektoré ďalšie mandáty (napríklad požiadavka opísaná nižšie - že všetky plány ponúkané zamestnávateľmi s 15 alebo viac zamestnancami pokrývajú materskú starostlivosť) sa vzťahujú na trh s veľkými skupinami.
Pokrytie pokračovaním COBRA
COBRA poskytuje niektorým bývalým zamestnancom a ich závislým osobám právo na pokrytie maximálne 18 až 36 mesiacov.
Pokrytie adoptívnych detí
Určité zdravotné plány musia poskytnúť pokrytie deťom umiestneným do rodín na osvojenie za rovnakých podmienok, aké sa vzťahujú na prirodzené deti, bez ohľadu na to, či sa osvojenie stalo konečným alebo nie.
Výhody duševného zdravia
Ak plán zdravotnej starostlivosti zahŕňa služby duševného zdravia, ročné alebo celoživotné limity dolára musia byť rovnaké alebo vyššie ako limity pre bežné lekárske dávky.
Minimálne pobyty v nemocnici pre novorodencov a matky
Podľa zákona o ochrane zdravia novorodencov a matky z roku 1996 zdravotné plány nemôžu obmedzovať dávky pre akúkoľvek nemocničnú dĺžku pobytu súvisiacu s pôrodom pre matku alebo novorodenca.
Rekonštrukčná chirurgia po mastektómii
Zdravotný plán musí poskytnúť niekomu, kto dostáva dávky súvisiace s mastektómii s pokrytím na rekonštrukciu prsníka, na ktorom bola vykonaná mastektómia.
Zákon o Američanoch so zdravotným postihnutím (ADA)
Osobám so zdravotným postihnutím a nediskriminovaným osobám musia byť poskytnuté rovnaké výhody, pokiaľ ide o poistné, odpočty, limity pokrytia a predtým existujúce podmienky čakania.
Zákon o rodinnej a zdravotnej dovolenke (FMLA)
Vyžaduje, aby zamestnávateľ udržiaval zdravotné poistenie počas trvania dovolenky z FMLA.
Zákon o právach zamestnancov a práva na opätovné zamestnanie (USERRA)
Dáva zamestnancovi právo na pokračovanie zdravotného poistenia v rámci plánov zdravotnej starostlivosti zamestnávateľa, zatiaľ čo v dôsledku služby v uniformovaných službách chýba v práci.
Zákon o diskriminácii v súvislosti s tehotenstvom
Plány zdravia, ktoré udržiavajú zamestnávatelia, ktorí majú 15 alebo viac zamestnancov, musia zabezpečiť rovnakú úroveň pokrytia tehotenstva ako v prípade iných podmienok.
Štátne mandatované zdravotné dávky
Štáty sa značne líšia v počte a druhu mandátnych výhod, ale vo všetkých 50 štátoch existuje približne 2 000 mandátov na dávky, ktoré sa zaviedli za posledných 30 rokov.
Informácie o jednotlivých štátnych mandátoch nájdete z viacerých zdrojov:
- Poistenie vášho štátu, ktoré môžete získať z webovej stránky Národného združenia poisťovní
- Národná konferencia štátnych legislatív (NCSL)
- Kaiser Family Foundation zostavuje Štátne zdravotné fakty
V rámci ACA musia všetky nové (od roku 2014) plány pre individuálne a malé skupiny vo všetkých štátoch obsahovať pokrytie pre EHB, musia mať primerané siete poskytovateľov a musia sa vzťahovať na existujúce podmienky a musia byť vydané bez ohľadu na lekársku históriu.
To je minimálny štandard, ktorý musia dodržiavať plány, ale štáty môžu ísť nad rámec požiadaviek ACA. Niektoré príklady dodatočných mandátov pre špecifické dávky zahŕňajú pokrytie neplodnosti, pokrytie autizmom a obmedzenie mimoriadnych nákladov na predpisy.
Existujú však pravidlá, ktoré vyžadujú, aby štáty - a nie poisťovatelia - pokryli náklady na prínosy, ktoré presahujú požiadavky ACA, čo znamená, že niektoré štáty sa rozhodli uplatňovať nové mandáty iba na veľké skupinové plány, ktoré nepodliehajú Základné zdravotné poţiadavky spoločnosti ACA (upozorňujeme však na to, že plány poistenia sú regulované federálnymi pravidlami namiesto štátneho dohľadu, takže nepodliehajú novým požiadavkám, ktoré si štáty vyžadujú, väčšina veľmi veľkých skupinových plánov je samozamestnaných).
> Zdroje:
> Kaiser Family Foundation. Štátne zdravotné fakty
> Národná konferencia štátnych legislatívnych orgánov. Autizmus a poistenie, štátne zákony. 7. júna 2017.
> Národná konferencia štátnych legislatívnych orgánov. Reforma zdravotného poistenia na roky 2011-2014 zaviedla štátne zákony týkajúce sa zákona o dostupnej starostlivosti. 17. júna 2014.
> Národná konferencia štátnych legislatívnych orgánov. Štátnych poisťovacích mandátov a poskytovania základných požitkov ACA. 8. marca 2017.