Vážne udalosti, ktoré sa dajú nahlásiť, nikdy udalosti a nežiaduce udalosti
Prvýkrát používaný v roku 2001, výraz nikdy udalosti nebol použitý Národným fórom kvality (NQF) na popis chýb, ktoré by sa nikdy nemali vyskytnúť v nemocniciach. Tieto porušenia, nazývané aj nepriaznivé udalosti, boli považované za hrozné, že by sa nikdy nemali uskutočňovať. Tento zoznam bol v roku 2006 aktualizovaný a rozšírený.
V roku 2011 bol zoznam zdravotných chýb ďalej aktualizovaný a rozšírený na 29 udalostí, ktoré spadajú do siedmich kategórií.
Počas tohto obdobia nebol názov nikdy udalosti zmenený aj na závažné udalosti podliehajúce hláseniu (SRE). Okrem toho sa zoznam miest a zariadení rozšíril tak, aby zahŕňal ambulantné alebo kancelárske chirurgické centrá, kvalifikované ošetrovateľské zariadenia a ambulantné pracoviská (lekárske úrady) okrem nemocníc.
Prečo je zoznam SRE dôležitý
NKR je koalícia vedúcich predstaviteľov verejného a súkromného sektora zdravotníctva, ktorí sú zameraní na zabezpečenie kvality zdravotnej starostlivosti a ochrany pacienta prostredníctvom poskytovania meracích vozidiel a verejných správ.
Prečo je takýto zoznam dôležitý? V skutočnosti sa používajú na zvládnutie kvality od tých, ktorí poskytujú zdravotnú starostlivosť Američanom. Napríklad Medicare, Medicaid a niektorí súkromní poisťovatelia nebudú uhrádzať lekárov alebo zariadenia, ak je jeden z ich pacientov obeťou SRE. Spoločná komisia, ktorá je akreditačným orgánom používaným väčšinou amerických nemocníc, zohľadňuje SREs pri posudzovaní možnosti aktualizácie akreditácie.
Podľa NQF od roku 2011 približne polovica všetkých štátov používa zoznam SRE na posúdenie kvality svojich zdravotníckych zariadení.
Výhody pre pacientov
- Vieme, aké lekárske chyby a udalosti sa musíme pokúsiť zabrániť. Zoznam SRE je zoznam neprijateľných výsledkov, ktorý nám pomáha určiť, aké preventívne opatrenia musíme prijať, a ten, ktorý načrtáva, čo by mohlo viesť k súdnemu konaniu.
- Keď platiteľ odmietne zaplatiť poskytovateľom za tieto chyby , vyvíja tlak na poskytovateľov, aby zistili, ako sa vyhnúť nežiaducim udalostiam. To môže prispieť k bezpečnejšiemu prostrediu pre pacientov.
problémy
- Rovnako ako v minulosti sa v súčasnom zozname nikdy nedávnych udalostí alebo vážnych udalostí, ktoré sa majú podávať, nezmieňujú niektoré zdravotné chyby, ktoré sú rovnako zničujúce pre pacientov, ako napríklad:
- Infekcie získané zdravotnou starostlivosťou
- Chýbajúce diagnózy, nesprávna diagnóza alebo nedostatok diagnózy
- Nedostatok následného vyšetrenia - post-nemocničné vypúšťanie alebo neoznámené výsledky testov, ktoré vedú k poškodeniu
- Ak poskytovateľ vie, že mu nebudú uhradené, pretože sa nevyskytla žiadna udalosť alebo vážna ohlasovateľná udalosť, môžu sa pokúsiť zakryť udalosť, ktorá nastane. Pacienti hlásia, že tieto udalosti utrpeli, len aby sa neskôr dozvedeli, že ich záznamy boli zmenené, skutočné udalosti boli odstránené zo záznamov a že ich jediným riešením je riešiť oddelenie riadenia rizík zariadenia. V takom prípade nemajú inú možnosť, ako kontaktovať právnika za účelom pomoci.
Kategórie
Tu sú kategórie, v ktorých klesajú vážne ohlasovacie udalosti NQF:
- Chirurgické alebo invazívne procedúry
- Udalosti produktu alebo zariadenia
- Udalosti ochrany pacientov
- Udalosti manažmentu starostlivosti
- Environmentálne udalosti
- Radiologické udalosti
- Potenciálne trestné udalosti