Pochopenie dôvodov, prečo poisťovatelia odmietajú zdravotné pohľadávky, môžu pomôcť obmedziť počet zamietnutí, ktoré dostane vaša lekárska kancelária. Jediným spôsobom, ako im zabrániť, je uvedomiť si, čo sú.
1 -
Nesprávne informácie o identifikátore pacientaJe dôležité podať lekárske potvrdenie s presnými informáciami o pacientoch. Bez týchto dôležitých informácií plán zdravotného poistenia neidentifikuje pacienta, aby vykonal platbu alebo použil informácie o poistnej udalosti na príslušný účet zdravotného poistenia pacienta.
Niektoré z najčastejších chýb, ktoré môžu spôsobiť nárok na zamietnutie z dôvodu nesprávnych informácií o identifikátorovi pacienta, sú:
- Názov účastníka alebo pacienta je napísaný nesprávne
- Dátum poistenia účastníka alebo pacienta na pohľadávke sa nezhoduje s dátumom narodenia v systéme zdravotného poistenia
- Číslo predplatiteľa chýba v nároku alebo je neplatné
- Číslo skupiny účastníkov chýba alebo je neplatné
2 -
Pokrytie ukončenéOverenie poistných plnení pred poskytnutím služieb môže upozorniť zdravotnícku službu, ak je poistné krytie pacienta aktívne alebo ukončené. To vám umožní získať viac aktuálnych informácií o poistení alebo identifikovať pacienta ako samoplatné.
3 -
Vyžaduje predchádzajúce povolenie alebo predcertifikáciuMnohé služby, ktoré sa považujú za núdzové, môžu vyžadovať predchádzajúce povolenie. Zvyčajne platí, že väčšina platiteľov poistenia vyžaduje predchádzajúce povolenie na drahé rádiologické služby, ako sú ultrazvuk, CT a MRI. Niektoré chirurgické zákroky a hospitalizácie môžu vyžadovať aj predchádzajúce povolenie.
Služby poskytované pacientovi, ktoré vyžadujú predchádzajúce povolenie, pravdepodobne platiteľ poistenia odmietne. Služby nebudú odmietnuté, ak poskytnuté služby sú považované za zdravotnú pohotovosť. Poskytovateľ sa môže pokúsiť získať retroaktívu v priebehu 24 až 72 hodín po prijatí služieb v závislosti od pokynov poisťovateľov.
4 -
Služby vylúčené alebo nezahrnutéVylúčenia alebo nezahrnuté služby sa vzťahujú na niektoré zdravotnícke služby, ktoré sú vylúčené z poistenia zdravotného poistenia pacienta. Pacienti budú musieť zaplatiť 100% za tieto služby.
To je ďalší dôvod, prečo je dôležité kontaktovať poistenie pacienta pred poskytnutím služieb. Je zlým zákazníckym servisom účtovať pacientovi poplatky, ktoré nie sú kryté, bez toho, aby si uvedomili, že môžu byť zodpovední za poplatky pred ich konaním.
5 -
Žiadosť o zdravotné záznamyNiektoré plány zdravotného poistenia môžu požiadať o lekárske záznamy, keď nárok vyžaduje ďalšiu dokumentáciu na posúdenie pohľadávky. Zdravotný záznam zahŕňa okrem iného:
- Anamnéza pacienta
- Fyzické správy pacienta
- Správy o konzultácii s lekárom
- Súhrny vyšetrení pacientov
- Správy o rádiológii
- Operatívne správy
6 -
Koordinácia dávokKoordinácia zamietnutia dávok by mohla zahŕňať:
- Ostatné poistenie je primárne
- Chýba EOB ( odhad výhod )
- Člen neupravil poisťovateľa inými poistnými informáciami
Koordinácia dávok je pojem používaný vtedy, keď má pacient dva alebo viac plánov zdravotného poistenia. Určujú sa pravidlá, ktoré určujú, ktorý plán zdravotného poistenia platí primárne, sekundárne alebo terciárne. Existuje niekoľko smerníc, ktoré určujú, v akom poradí musí zdravotnícka kancelária vyúčtovať každý plán zdravotného poistenia.
7 -
Zodpovedný dopravcaAk bola poistná udalosť označená ako autonehoda alebo pracovná nehoda, niektorí dopravcovia odmietnu zaplatiť až do fakturovania auto- poistenia alebo náhradného dopravcu.
Pri službách súvisiacich s nehodou by sa malo vždy zaistiť nasledovné poistenie zodpovednosti za škodu spôsobenú prevádzkou tretej strany:
- Motorové vozidlá alebo poistenie motorových vozidiel bez akejkoľvek chyby, politiky alebo Med Pay
- Poistenie náhrad zamestnancov
- Vlastné poistenie majiteľa
- Porušenie poistenia
- Poistenie zodpovednosti za škodu
8 -
Chýbajúce alebo neplatné kódy CPT alebo HCPCSAby boli zdravotné tvrdenia správne spracované, používajú sa štandardné kódy na identifikáciu služieb a postupov. Tento systém kódovania sa nazýva systém kódovania zdravotnej starostlivosti v rámci systému zdravotnej starostlivosti (HCPCS a vyslovuje sa ako "hicks picks.")
Uistite sa, že lekárske kodéry zostávajú aktuálne v kóde HCPCS. Zmeny kódexov HCPCS sa periodicky aktualizujú v dôsledku nových kódexov, ktoré sa vyvíjajú pre nové postupy a aktuálne kódy, ktoré sa revidujú alebo zlikvidujú.
9 -
Včasné podanieUvedomte si včasné termíny podávania žiadostí pre každého poisťovacieho dopravcu. Niektoré príklady včasných termínov podania sú:
- Spojená zdravotná starostlivosť: V dohode o poskytovateľoch sa stanovujú včasné limity
- Cigna: Pokiaľ sa neuplatní štátne právo alebo iná výnimka -
- Zúčastnení poskytovatelia zdravotnej starostlivosti majú tri (3) mesiace (90 dní) od dátumu doručenia.
- Poskytovatelia mimo siete majú šesť (6) mesiacov (180 dní) od dátumu doručenia.
- Aetna: Pokiaľ sa neuplatní štátne právo alebo iná výnimka -
- Lekári majú 90 dní odo dňa doručenia žiadosti o platbu.
- Nemocnice majú jeden rok od dátumu doručenia, aby predložili žiadosť o platbu.
- TRICARE: Reklamácie by mali byť predložené do jedného roka od dátumu doručenia.
10 -
Žiadne odkazovanie na súborNiektoré postupy vyžadujú, aby pacient dostal odporúčanie od svojho rodinného lekára pred poskytnutím služieb.