Top 10 žalobných dôvodov je zamietnutá

Pochopenie dôvodov, prečo poisťovatelia odmietajú zdravotné pohľadávky, môžu pomôcť obmedziť počet zamietnutí, ktoré dostane vaša lekárska kancelária. Jediným spôsobom, ako im zabrániť, je uvedomiť si, čo sú.

1 -

Nesprávne informácie o identifikátore pacienta
Hero Images / Getty Images

Je dôležité podať lekárske potvrdenie s presnými informáciami o pacientoch. Bez týchto dôležitých informácií plán zdravotného poistenia neidentifikuje pacienta, aby vykonal platbu alebo použil informácie o poistnej udalosti na príslušný účet zdravotného poistenia pacienta.

Niektoré z najčastejších chýb, ktoré môžu spôsobiť nárok na zamietnutie z dôvodu nesprávnych informácií o identifikátorovi pacienta, sú:

2 -

Pokrytie ukončené
Bjarte Rettedal / Getty Images

Overenie poistných plnení pred poskytnutím služieb môže upozorniť zdravotnícku službu, ak je poistné krytie pacienta aktívne alebo ukončené. To vám umožní získať viac aktuálnych informácií o poistení alebo identifikovať pacienta ako samoplatné.

3 -

Vyžaduje predchádzajúce povolenie alebo predcertifikáciu
sturti / Getty Images

Mnohé služby, ktoré sa považujú za núdzové, môžu vyžadovať predchádzajúce povolenie. Zvyčajne platí, že väčšina platiteľov poistenia vyžaduje predchádzajúce povolenie na drahé rádiologické služby, ako sú ultrazvuk, CT a MRI. Niektoré chirurgické zákroky a hospitalizácie môžu vyžadovať aj predchádzajúce povolenie.

Služby poskytované pacientovi, ktoré vyžadujú predchádzajúce povolenie, pravdepodobne platiteľ poistenia odmietne. Služby nebudú odmietnuté, ak poskytnuté služby sú považované za zdravotnú pohotovosť. Poskytovateľ sa môže pokúsiť získať retroaktívu v priebehu 24 až 72 hodín po prijatí služieb v závislosti od pokynov poisťovateľov.

viac

4 -

Služby vylúčené alebo nezahrnuté
Eric Audras / Getty Images

Vylúčenia alebo nezahrnuté služby sa vzťahujú na niektoré zdravotnícke služby, ktoré sú vylúčené z poistenia zdravotného poistenia pacienta. Pacienti budú musieť zaplatiť 100% za tieto služby.

To je ďalší dôvod, prečo je dôležité kontaktovať poistenie pacienta pred poskytnutím služieb. Je zlým zákazníckym servisom účtovať pacientovi poplatky, ktoré nie sú kryté, bez toho, aby si uvedomili, že môžu byť zodpovední za poplatky pred ich konaním.

5 -

Žiadosť o zdravotné záznamy
Lester Lefkowitz / Getty Images

Niektoré plány zdravotného poistenia môžu požiadať o lekárske záznamy, keď nárok vyžaduje ďalšiu dokumentáciu na posúdenie pohľadávky. Zdravotný záznam zahŕňa okrem iného:

6 -

Koordinácia dávok
teekid / Getty Images

Koordinácia zamietnutia dávok by mohla zahŕňať:

Koordinácia dávok je pojem používaný vtedy, keď má pacient dva alebo viac plánov zdravotného poistenia. Určujú sa pravidlá, ktoré určujú, ktorý plán zdravotného poistenia platí primárne, sekundárne alebo terciárne. Existuje niekoľko smerníc, ktoré určujú, v akom poradí musí zdravotnícka kancelária vyúčtovať každý plán zdravotného poistenia.

viac

7 -

Zodpovedný dopravca
teekid / Getty Images

Ak bola poistná udalosť označená ako autonehoda alebo pracovná nehoda, niektorí dopravcovia odmietnu zaplatiť až do fakturovania auto- poistenia alebo náhradného dopravcu.

Pri službách súvisiacich s nehodou by sa malo vždy zaistiť nasledovné poistenie zodpovednosti za škodu spôsobenú prevádzkou tretej strany:

  1. Motorové vozidlá alebo poistenie motorových vozidiel bez akejkoľvek chyby, politiky alebo Med Pay
  2. Poistenie náhrad zamestnancov
  3. Vlastné poistenie majiteľa
  4. Porušenie poistenia
  5. Poistenie zodpovednosti za škodu

8 -

Chýbajúce alebo neplatné kódy CPT alebo HCPCS
DNY59 / Getty Images

Aby boli zdravotné tvrdenia správne spracované, používajú sa štandardné kódy na identifikáciu služieb a postupov. Tento systém kódovania sa nazýva systém kódovania zdravotnej starostlivosti v rámci systému zdravotnej starostlivosti (HCPCS a vyslovuje sa ako "hicks picks.")

Uistite sa, že lekárske kodéry zostávajú aktuálne v kóde HCPCS. Zmeny kódexov HCPCS sa periodicky aktualizujú v dôsledku nových kódexov, ktoré sa vyvíjajú pre nové postupy a aktuálne kódy, ktoré sa revidujú alebo zlikvidujú.

viac

9 -

Včasné podanie
David Malan / Getty Images

Uvedomte si včasné termíny podávania žiadostí pre každého poisťovacieho dopravcu. Niektoré príklady včasných termínov podania sú:

10 -

Žiadne odkazovanie na súbor
Yellow Dog Productions / Getty Images

Niektoré postupy vyžadujú, aby pacient dostal odporúčanie od svojho rodinného lekára pred poskytnutím služieb.