Nevyberanie dialýzy je platnou možnosťou, ale aké sú dôsledky
Pacienti s pokročilým ochorením obličiek, ktorý sa blíži k štádiu 5, majú dve možnosti, pokiaľ ide o zvládnutie svojej choroby, a to buď začať na nejakej dialýze (v centrálnej hemodialýze je najčastejšie v USA, alebo domáca dialýza, ktorá môže byť buď hemodialýza alebo peritoneálna dialýza ) alebo získanie transplantácie obličiek. Ale čo keď pacient nemôže mať, alebo nechce žiadnu z týchto možností z akéhokoľvek dôvodu.
Čo sa stane, keď pacient s poruchou obličiek nedostane dialýzu alebo transplantáciu? Ako dlho môžu žiť? Tento článok sa pokúsi odpovedať na niektoré z týchto otázok.
NIE JE VYMENOVANÁ DIALÝZA JE VO VECI PLATNÝ VÝBER, ALE IBA PRE PRAVÉHO PACIENTA
Rozhodnutie, kto je ten "správny pacient", je rozhodnutie, ktoré je najlepšie ponechané na diskusiu medzi pacientom a ich nefrologom . Tradične, keď sa pacienti nepovažujú za kandidátov na dialýzu, nefrologi by povedali: "Chystáme sa zastaviť dialýzu na pani X". Avšak hovoriť "zadržať" má negatívne konotácie (myslím, že "budeme odopierať podporu života atď."). Pre typického pacienta a jeho rodinu to vyvoláva dojem, že lekár neponúka nič a my v podstate počkajeme, kým pacient zomrie. To však nemôže byť ďalej od pravdy, pretože veľa komplikácií ochorenia obličiek môže a malo by byť riadené pomocou liekov.
Inými slovami, nefrológovia mohli ešte veľa ponúknuť; skoro všetko, čo nie je spojené s pripojením pacienta k dialyzačnému prístroju. A preto lepšie komunikovať, čo je pre pacienta stále možné, vhodný termín pre nedialytické riadenie zlyhania obličiek, ktorý sa teraz používa, je Maximálny konzervatívny manažment (MCM) .
Toto je detailne uvedené tu.
KTORÝ JE IDEÁLNY PACIENT PRE KONZERVAČNÝ MANAŽMENT NEBEZPEČENSTVA OBYVATEĽOV A PREČO NIE JE PRE VŠETKÝCH
Nie každý pacient by nevyhnutne mal byť dobrým kandidátom na MCM a iné možnosti by boli vhodnejšie. Konzervatívne riadenie je vhodným riešením v rôznych prostrediach. Môžu to zahŕňať pokročilý vek a krehkosť, ťažkú demenciu, prítomnosť iných závažných chorobných stavov, ako je zlyhanie srdca alebo metastatické rakoviny atď. V takýchto prípadoch je ťažké vždy predpovedať, či by dialýza pridaná k kvalite / kvantite života. A často sa pacienti jednoducho pozerajú na "veľký obraz", najmä ak je očakávaná dĺžka života obmedzená.
MCM však nie je pre všetkých. Pacienti by mali byť poučení, že existuje len toľko komplikácií zlyhania obličiek, ktoré sú liečiteľné tabletami a niektoré príznaky / príznaky budú reagovať len na dialýzu. Je to preto, že tzv. Uremické toxíny, ktoré sa hromadia pri zlyhaní obličiek a sú dôvodom pre väčšinu komplikácií, nebudú pri konzervatívnej liečbe odstránené (hoci ani dialýza ich nevyhnutne nevylučuje). Pacient a lekár môžu potrebovať sedieť spoločne, aby prekonali očakávania a vypracovali plán starostlivosti.
A keď hovoríme o očakávaniach, často sa vyskytnú dve otázky od pacientov, ktorí odmietajú dialýzu:
- Ako by som cítil, keby som odmietol dialýzu?
- Mohol by som skrátiť život, ak odmietnem dialýzu?
Vzhľadom na malé množstvo údajov nie je jednoduché odpovedať na tieto otázky. Máme však viac údajov o očakávanej dĺžke života u pacientov, ktorí sa rozhodnú pre dialýzu. Podľa správy Spojených štátov o renálnych dátach sa očakávané prežitie pacientov na dialýze môže líšiť od 8 rokov (u pacientov vo veku 40 až 44 rokov) na 4,5 rokov (pacienti vo veku od 60 do 64 rokov). Je to však priemer, s veľkými výkyvmi v závislosti od veku, stavu výživy pacienta a prítomnosti iných súčasne súvisiacich chorobných stavov, ako je ischemická choroba srdca, rakovina atď.
Chcel by som tiež nasmerovať vašu pozornosť na graf, ktorý porovnáva očakávanosť normálneho 55 ročného muža s podobným pacientom na dialýze alebo človeka, ktorý dostal transplantáciu obličky.
PREŽITIE A ŽIVOTNÝ ŠTÁT S A BEZ DIALÝZY
Pozrime sa na niektoré štúdie, ktoré sa pokúsili porovnať prežitie medzi týmito dvoma kategóriami. Štúdia o pacientoch s ochorením obličiek v štádiu 5, ktorí mali najmenej 80 rokov, uviedla strednú dĺžku života, ktorá bola o 20 mesiacov dlhšia (29 mesiacov oproti 9 mesiacom) u pacientov, ktorí si vybrali dialýzu. Iná štúdia, ktorá porovnávala prežitie medzi pacientmi, ktorí sa rozhodli pre dialýzu s tými, ktorí si zvolili konzervatívny manažment, tiež uviedla lepšie prežitie u pacientov, ktorí si vybrali dialýzu. Všetci pacienti mali najmenej 75 rokov. Jednorázová miera prežitia bola 84% v skupine, ktorá si vybrala dialýzu a 68% v skupine, ktorá si vybrala nediaalytickú liečbu. Dalo by sa z týchto údajov vyvodiť, že pacienti s nedostatkom obličiek, ktorí sa rozhodnú pre dialýzu, vo všeobecnosti majú tendenciu žiť dlhšie.
Avšak vyššie uvedené by bolo zjednodušujúcim predpokladom. Pacienti s pokročilým ochorením obličiek majú často iné závažné chorobné stavy, ako je zlyhanie srdca, cukrovka, rakovina atď. to, čo my lekári nazývajú "komorbidita" . Ak sa teda pozrieme na údaje, o ktorých sme diskutovali vyššie, uvedomujeme si, že priemerná dĺžka života u pacientov, ktorí mali iné závažné súčasné ochorenia, ako je ischemická choroba srdca, sa v skutočnosti neodlišovala. či si vybrali dialýzu alebo nie ! Inými slovami, u pacienta, ktorý má ťažké komorbiditu, môže byť prežitie určované skôr týmito stavmi než tým, či je pacient dialyzovaný alebo nie. Zoberte domov správu je, že dialýza zvýši vašu životnosť, ak nemáte viac ďalších závažných ochorení uvedených vyššie. Zameriavam sa aj na obrázok 2 z tohto článku, ktorý posilňuje to, čo sme práve diskutovali.
Na záver mi dovoľte spomenúť dôležitú štatistiku (podrobnosti tu, tu a tu). Priemerná dĺžka života po odobratí pacienta, ktorý sa už dialyzuje, je dialýza 6 až 8 dní, ale extrémny rozsah môže kolísať kdekoľvek medzi 2 dňami až 100 dňami.
FUNKČNÝ ŠTATÚT A KVALITA ŽIVOTA BEZ DIALÝZY
Pre pacientov, ktorí sa rozhodli neuplatniť dialýzu po diskusii so svojimi nefrológmi, je zrejmé, že vzniká otázka, "ako by som sa cítila"? Väčšina pacientov je v skutočnosti viac znepokojená, než o možnom znížení priemernej dĺžky života.
V roku 1949 Dr. David Karnofsky opísal stupnicu (100 je normálna zdravá osoba a 0 znamená smrť), ktorá by mohla byť použitá na objektívne meranie funkčného stavu pacientov s rakovinou. Váhu sa teraz používa na meranie miery funkčného poklesu pacientov s zlyhaním obličiek, ktoré sú konzervatívne riadené bez dialýzy. Článok tu (pozri obrázok 1) opisuje, akí by takíto pacienti boli z funkčného / kvalitatívneho života v poslednom roku svojho života. Treba poznamenať, že títo pacienti pravdepodobne budú potrebovať iba príležitostnú pomoc až do posledného mesiaca svojho života, po ktorom uvidia prudký pokles ich funkčného postavenia, a preto budú postupne vyžadovať špeciálnu starostlivosť / hospitalizáciu. Rozsah a článok nám poskytujú viac informácií o tom, čo očakávať od pacientov s nedostatkom obličiek v budúcnosti a rozhodnúť sa o tom, že sa rozhodnú pre život bez dialýzy. Chcel by som tu zdôrazniť, že tieto závery sú založené na predpoklade, že pacienti sú starostlivo postaraní konzervatívne, neagresívnym spôsobom. To je to, čo teraz nazývame Maximálny konzervatívny manažment (MCM) a tu sú jeho detaily.