Je Empagliflozin prelomovým diabetikom s ochorením obličiek čakal
Pokiaľ ide o liečbu diabetickej choroby obličiek a znižovanie rizika zlyhania obličiek (vyžadujúcich dialýzu alebo transplantáciu obličiek ), nie je každý deň počuť lieky, ktoré odôvodňujú pojmy ako "svätý grál", "menič hry" prielom " atď. No, mohli by sme byť naozaj v jednom z tých zriedkavých okamihov v medicíne, kde droga preukázala dostatočne sľubné výsledky, aby ospravedlňovala tieto štítky.
Existuje liek na kontrolu diabetu, čo sa nazýva empagliflozín (známy tiež pod obchodnou značkou Jardiance). Avšak s cieľom pochopiť potenciálnu úlohu empagliflozínu pri prevencii zlyhania obličiek je dôležité vedieť trochu pozadia.
Prečo je diabetes tak poškodzujúci obličky
Diabetes mellitus prináša najväčší dôvod pre ochorenie obličiek a zlyhanie obličiek vo väčšine rozvinutého sveta. Jeho prevalencia naďalej rastie, zatiaľ čo jej dôsledky naďalej predstavujú verejnú zdravotnú nočnú moru. Je to tiché ochorenie, ktoré je až príliš ľahké ignorovať, až kým pacient nerozvinie komplikácie.
Obličky nie sú jediné orgány zničené touto chorobou. Keďže diabetes poškodzuje krvné cievy, technicky je každý orgán spravodlivou hrou. V závislosti od veľkosti príslušných krvných ciev sa traumatické ochorenie ciev indukované diabetom tradične rozdelilo na mikrovaskulárne (napr.
diabetická retinopatia v očiach, ochorenie obličiek alebo diabetická nefropatia atď.) a makrovaskulárne komplikácie (napríklad koronárna srdcová choroba vedúca k zvýšenému riziku srdcových infarktov, cerebrovaskulárne ochorenie mozgových ciev zvyšujúce riziko mŕtvice, atď.).
Vzhľadom na vyššie uvedené je pochopiteľné, že kedykoľvek sa objaví prielom v oblasti liečby cukrovky, svet venuje pozornosť.
Lekári a pacienti očakávajú dobrú správu s núteným dychom. Nový liek zníži riziko úmrtia súvisiaceho s diabetom? Čo sa týka infarktu alebo mŕtvice? Možno znížiť riziko vzniku diabetických zlyhania obličiek?
Alebo, ako to často býva , bolo by to všetko frustrujúce záver, keď sa zlepšenie kontroly diabetu nevyvinie do lepších klinických výsledkov pre pacientov? V skutočnosti existujú štúdie hlásiace vyššie riziko úmrtia / ochorenia s určitými diabetologickými liekmi. Je to kvôli tejto zdanlivej dichotómii, že FDA teraz vyžaduje, aby všetci noví výrobcovia perorálnej liečby cukrovky dokázali, že ich nové lieky nezhoršujú riziko srdcových a cievnych ochorení.
Mohli by nové lieky zlepšiť diabetes a súvisiaci ochorenie obličiek?
Posledné desaťročie zaznamenalo určité úplne nové kategórie liekov schválených na kontrolu diabetu. Niekoľko príkladov:
- GLP-1 agonisty zvyšujú uvoľňovanie inzulínu do pankreasu
- Inhibítory DPP-4 predlžujú účinok GLP-1 a preto nepriamo vedú k rovnakému pôsobeniu ako vyššie
- Inhibítory SGLT-2 zabraňujú reabsorpcii glukózy (cukru) v obličkách. Tieto lieky sú témou mojej diskusie v tomto článku
Ako inhibítory DD SGLT-2 ovplyvňujú obličky?
SGLT znamená kotransportér s glukózou sodnou.
Jednoducho povedané, ide o proteín, ktorý sa podieľa na transporte dvoch druhov látok v obličkách, od moču po krv. Jedným z nich je sodík a druhým je glukóza, ktorá sa v podstate "prenáša" na transport sodíka. Číslo "2" sa vzťahuje na špecifický typ proteínu nachádzajúci sa v drenážnom systéme obličiek, ktorý sa nazýva "proximálny tubul". Tam je tiež SGLT-1, ale je zodpovedný len za malú časť tejto dopravy).
Pozadie v molekulárnej biológii pomáha pochopiť, prečo endokrinológia a nefrológia vesmír sa gaga nad tieto nové lieky, SGLT-2 inhibítory.
Teraz, keď vieme, akú úlohu má SGLT-2, môže byť trochu jednoduchšie pochopiť, čo by sa stalo, keby ste "blokovali" účinok tohto proteínu . Oblička už nebude schopná vstrebávať glukózu, ktorá už bola filtrovaná do moču (čo je to, čo zvyčajne robí) a v podstate to, že cukr / glukóza sa dostanú až do záchodu . Znamená to, že máte nižšiu hladinu glukózy v krvi a lepšiu kontrolu diabetu.
Liečivo, o ktorom sa hovorí v tomto článku, je niečo nazývané empagliflozín (Jardiance), inhibítor SGLT-2 schválený FDA na liečbu cukrovky 2. typu. Zatiaľ čo niektoré novšie lieky na liečbu cukrovky boli sprevádzané hladkým marketingom, ktorý vychvaloval ich prínosy, mnohé štúdie nepreukázali znížené riziko tvrdých klinických výsledkov (ako je zlepšenie srdcového infarktu alebo riziko mŕtvice) s týmito novými liekmi v porovnaní s tradičnými liekmi na kontrolu diabetu. Pre zmenu však, keď nový liek skutočne ukazuje silný prísľub znižovania srdcových infarktov, mŕtvice alebo zlyhania obličiek, je určite centrom pozornosti.
Tradičná liečba diabetickej choroby obličiek
Bohužiaľ, za posledné dve desaťročia sme neuskutočnili žiadne významné kroky v zlepšovaní liečby pacientov s diabetickou chorobou obličiek. Súčasný štandard liečby spočíva v podstate na generických zákrokoch, ako je kontrola krvného tlaku alebo zníženie straty proteínov v moči (pomocou liekov nazývaných inhibítory ACE alebo blokátory angiotenzínových receptorov). Môžeme spájať tieto zásahy s inými cieľmi, ako je zvýšenie hladiny alkalických látok v krvi, dobrá kontrola cukrovky a zníženie hladín kyseliny močovej. V mnohých prípadoch však tieto zásahy nemusia stačiť na to, aby významne zmenili šance pacienta na rozvoj zlyhania obličiek.
Mohol by Empagliflozin byť zázračným liekom pre diabetickú nefropatiu?
Existujú dôvody domnievať sa, že empagliflozín by mohol prerušiť frustrujúce "terapeutické zotrvačnosti" za posledných dvadsať rokov. Zamagliflozín najprv praskol na scéne manažmentu diabetu koncom roka 2015, kedy výsledky takzvanej štúdie EMPA-REG ukázali, že má významný vplyv na zníženie kardiovaskulárnej smrti, nefatálnych infarktov a mŕtvice. Výsledky boli neskôr uverejnené v New England Journal of Medicine.
Samotná štúdia bola obrovskou štúdiou zahŕňajúcou viac ako 7000 diabetických pacientov v 42 krajinách vo viacerých centrách. Je dôležité poznamenať, že viac ako 80% účastníkov už bolo na štandardnej liečbe diabetickej choroby obličiek (u viac ako 80% na ACE inhibítoroch alebo blokátoroch angiotenzínových receptorov). Takmer všetci pacienti mali vysoké riziko kardiovaskulárnych ochorení. Veľkosť pokusu bola jedným z faktorov, ktoré k záverom pridali dôveryhodnosť.
Vzhľadom na tieto povzbudivé výsledky bola vykonaná ďalšia analýza účinkov empagliflozínu na rýchlosť vývoja a zhoršenie ochorenia obličiek. To viedlo k druhému článku zverejnenému v júni 2016, ktorý sa zameral na to, čo droga robí na obličky. Konkrétne analýza skúmala rýchlosť zhoršenia funkcie obličiek (u pacientov bez liečby). Toto sa vykonalo meraním zhoršenia hladiny kreatinínu alebo straty proteínov v moči. Konečné výsledky naznačujú, že u pacientov s diabetickými ochoreniami obličiek, ktorí majú vysoké riziko kardiovaskulárnych ochorení a ktorí užívajú empagliflozín (ktorý sa pridáva k "štandardnej starostlivosti"), možno uvidí podstatne pomalší pokles funkcie obličiek ako u tých, ktorí to neurobí. Pacienti, ktorí užívali tento liek, tiež mali lepšiu kontrolu krvného cukru, ako aj nižší krvný tlak, obvod pása, hmotnosť a hladinu kyseliny močovej.
Nežiaduce účinky a nezodpovedané otázky
Kedykoľvek sa droga nazýva "hrací menič", je zvyčajne dobrý nápad vrátiť sa späť a pozrieť sa so zdravou dávkou vedeckého skepticizmu. Spýtajte sa otázky na jeho účinnosť, snáď? Tu je niekoľko otázok, ktoré je potrebné v tejto chvíli spoľahlivo odpovedať:
- Existuje niečo jedinečné o empagliflozíne? Vidili by sme rovnaké prínosy aj z iných liekov, ktoré patria do tej istej skupiny liekov (inhibítory SGLT-2, napr. Kanagliflozín, dapagliflozín)?
- Sú údajné prínosy skutočne výsledkom nižšieho krvného tlaku alebo hmotnosti, ktoré boli pozorované u pacientov, ktorí užívali empagliflozín?
- Mohla by lepšia kontrola cukru v krvi vysvetliť nadradenosť empagliflozínu?
Vyššie uvedené otázky vyvolávajú strašidlo nadmerného sľubu a hype. Čo ak by sme mohli strieľať za lepšiu kontrolu krvného cukru / krvného tlaku pomocou existujúcich liekov a prispôsobenia životného štýlu (myslím niečo ako metformin + lisinopril + diéta / cvičenie) ? Mohlo by to pre nás znamenať rovnaký zásah, možno za oveľa nižšie náklady? Tieto a ďalšie otázky budú predmetom výskumu v nasledujúcich rokoch.
Napokon majte na pamäti nepriaznivé účinky empagliflozínu hlásené v štúdii, z ktorých niektoré boli:
- Genitálne infekcie
- Pyelonefritída
- Zatiaľ čo štúdia empagliflozínu neuviedla túto skutočnosť, FDA nedávno vydala varovanie o riziku poškodenia obličiek z užívania svojich "bratrancov" (kanagliflozín, dapagliflozín)
Správa "Take-Home" pre pacienta
- Výsledky týchto dvoch štúdií (o účinkoch empagliflozínu na riziko srdcového, cievneho a obličkového ochorenia) uverejnené v priebehu niekoľkých mesiacov sú nepochybne pôsobivé, ale pravdepodobne budú potrebné ďalšie overenie.
- Štúdie naznačujú, že empagliflozín môže znížiť riziko srdcových záchvatov, mŕtvice a smrti, keď sa pridáva k štandardnému manažmentu diabetu u pacientov s diabetom 2. typu, ktorí predstavujú vysoké riziko kardiovaskulárnych ochorení.
- Empagliflozín môže spomaliť často nevyhnutný pokles funkcie obličiek, ktorý sa vyskytuje u vysoko rizikových diabetikov. Stále nevieme úplne, či je to kvôli ochrannému účinku na obličky nad rámec glykemickej kontroly krvného cukru.
- Ak sa výsledky preukážu v ďalších skúškach, mohli by sme sa po prvýkrát pokúsiť prekonať generické intervencie, ktoré sa v súčasnosti používajú na liečbu diabetickej choroby obličiek (ako je krvný tlak a kontrola cukru). To by pacientom mohlo skutočne ponúknuť niečo, čo by mohlo reálne znížiť riziko, že sa nakoniec na dialýze skončia.
Dúfajme, že tento nový vývoj / objavy nie sú len prípadom "šťastia začiatočníkov", ako tomu bolo v prípade iných liekov na diabetickú chorobu obličiek v minulosti (Bardoxolón je príkladom). Od vydania oboch štúdií som v laickej tlači hraničiacej s hyperbolami zaznamenal neuspokojivý počet nevyvážených článkov. Citácia z publikácie, ktorá bola publikovaná v časopise New England Journal of Medicine (v samotnom časopise, v ktorom boli publikované pôvodné štúdie), odhaľuje podstatu toho, čo vieme doteraz:
... "zostali sme s rozdielmi, ktoré sa zdajú byť povzbudivé, ale nie sú" domácim "behom liečby diabetu. V nadchádzajúcich rokoch môžu kontrolované a porovnávacie štúdie účinnosti, ktoré jednotne kombinujú novšie látky so staršími agentmi, pomôcť vymedziť ešte efektívnejší liečebný plán pre milióny ľudí, ktorých životy sú ovplyvnené diabetes mellitus 2. typu. "
> Zdroje:
> Empagliflozín a progresia ochorenia obličiek pri diabete 2. typu. Wanner C a kol. EMPA-REG OUTCOME Vyšetrovatelia. N Engl J Med. 2016 jún 14
> Empagliflozin, kardiovaskulárne výsledky a úmrtnosť na diabetes 2. typu. Zinman B, et al; EMPA-REG OUTCOME Investigators.N Engl J Med.2015 Nov 26