Chirurgia pre vysoko rizikového staršieho pacienta
Myšlienka chirurgického zákroku môže byť dosť zastrašujúca, ale pre starších dospelých, ktorým bolo opakovane povedané, že sú "vysoko rizikové" pre operáciu, môže byť myšlienka úplne strašidelná. Hoci je pravda, že staršia osoba má vyššie riziko komplikácií počas a po operácii, to neznamená, že by človek mal očakávať najhoršie počas alebo krátko po operácii len preto, že už nie je v ich mladosti.
Ak vy alebo niekoho, koho milujete, je starší a potrebujete operáciu, je tu dobrá správa: Zdravotná starostlivosť vo všeobecnosti robí oveľa lepšiu prácu starostlivosti o starších ľudí a to znamená lepšie výsledky po operácii. To znamená, že je dôležité uvedomiť si potenciálne problémy, ktorým čelia pacienti starších pacientov s chirurgickým zákrokom, ako aj to, čo možno urobiť na prevenciu komplikácií v tejto vekovej skupine.
Kto je považovaný za staršieho?
Stála definícia starších osôb je osoba vo veku 65 rokov alebo staršia. Táto definícia je datovaná a zatiaľ čo zostáva presná, v tomto veku a veku je veľa 65-ročných, ktorí prevádzkujú maratóny, pracujú na plný úväzok a plne sa tešia životu. To isté platí pre jednotlivcov vo svojich sedemdesiatych a osemdesiatych rokoch a viac ako kedykoľvek predtým, ľudia vo svojich 90-tych rokoch žijú nezávisle a užívajú si aktívny život. Očakáva sa, že tento trend bude pokračovať, pretože ľudia budú naďalej žiť dlhšie.
Naše vnímanie pojmu starší ľudia sa zmenilo, pretože životnosť sa zvýšila a ľudia sú viac fyzicky fit a aktívni počas celého života.
Pre niektorých je starší človek slabší starší dospelý, iní jednoducho hľadajú biele vlasy, ale pokiaľ ide o operáciu, existuje určitá zásluha na myšlienku, že ste len tak starí, ako cítite.
Geriatria: Špecialita každého chirurga?
Geriatria je špecialitou starostlivosti o dospelých starších ako 65 rokov. Keď obyvateľstvo starne, jednoduchým faktom je, že mnohí chirurgovia, ktorí liečia dospelých, bez ohľadu na špecializáciu, sa špecializujú na starostlivosť o starších ľudí.
Nie je to preto, lebo sa usilujú o ďalšiu odbornú prípravu v oblasti geriatrie; stávajú sa zvyčajne geriatrickými špecialistami, pretože viac ako polovica všetkých operácií vykonaných v Spojených štátoch sa vykonáva u dospelých nad 65 rokov.
Určite niektoré špeciality vykonávajú viac geriatrických operácií ako iné. Napríklad, ortopedický chirurg špecializujúci sa na náhrady kĺbov uvidí oveľa viac starších pacientov ako plastický chirurg špecializujúci sa na augmentáciu prsníkov, ale celkovo je viac pacientov s chirurgickým zákrokom starší ako nie.
Táto zmena v populácii pacientov s chirurgickým zákrokom umožnila dramatický pokrok v kvalite starostlivosti poskytovanej starším dospelým. Jednoducho, čím viac niečo robí, tým lepšie sa dostane na niečo, čo zahŕňa aj nemocnice, ktoré poskytujú starostlivosť staršiemu chirurgickému pacientovi.
Chronologický vek vs. fyziologický vek
Ak ste technicky starší, nekonanie vášho veku môže byť skvelá vec. Keď hovoríme o veku, myseľ a telo často nie sú v synchronizácii. Určite viete, že mladá osoba, ktorá "stará", alebo staršia osoba, ktorá má viac energie než ľudí desaťročia mladšie.
Chronologický vek je jednoduchý fakt. Máte __ rokov. Fyziologický vek je, ako staré telo je založené na opotrebovaní a to je oveľa ťažšie na výpočet.
Autá sú vynikajúcim príkladom chronologického veku oproti fyziologickému veku. Vaše auto je 2 roky - to je dobré? Ale "fyziologický" vek vášho auta? Záleží to na tom, či má na ňu 10 000 míľ alebo na 200 000 míľ, a koľko havárií sa stalo a či váš automobil vonia ako váš pes, či už ste zmenili olej podľa odporúčania výrobcu a či sa behom vaše pneumatiky vyzerajú.
Ako osoba zvažujúca operáciu, čím mladší je fyziologický a chronologický vek, tým lepšie. Je to preto, že všetky veci, ktoré zostávajú rovnaké, je bezpečnejšie mať operáciu, keď ste 50 rokov, než keď ste 90 rokov.
Teenager je pravdepodobnejšie, že bude zdravý ako niekto stredného veku.
Na ilustráciu rozdielu medzi chronologickým vekom a fyziologickým vekom si predstavte identické dvojčatá, ktoré sú 85 rokov:
- Jeden nikdy nefajčil, cvičenia na hodinu denne, jedla nízky obsah tukov stravy ťažké na šaláty a ovocie, a bol diagnostikovaný s vysokým cholesterolom a vysokým krvným tlakom v 50. rokoch, ale nasledovala radu lekára a zmenil stravu a nikdy nepotreboval lieky na jeden z podmienok.
- Jej sestra je naopak: fajčí balenie cigariet denne, vyhýba sa cvičeniu čo najviac, miluje jedenie rýchleho občerstvenia, mäsa, syra a vyprážaných potravín a zriedka jeso ovocie a zeleninu. Užíva lieky na vysoký krvný tlak, vysoký cholesterol, srdcový infarkt a povedal, že v blízkej budúcnosti môže potrebovať lieky na diabetes.
Pokiaľ ide o chronologický vek, tieto sestry sú len pár minút od seba. Fyziologicky, sestra # 2 je oveľa staršia, jej telo trpí oveľa viac chorôb a chorôb a škôd ako telo sestry # 1. Ak obaja potrebujú náhradu bedrového kĺbu, ktorá z nich by podľa vás mala nižšie riziko problémov počas operácie a komplikácií po ukončení procedúry?
Predpovedanie rizika chirurgického zákroku u starších pacientov
V našom príklade vyššie, sestra # 2 má oveľa vyššie riziko komplikácií počas jej zotavenia z chirurgického zákroku . Nepotrebujeme lekárske vzdelanie, aby sme pochopili významné rozdiely medzi týmito dvoma sestrami a ich životný štýl a históriu zdravia. V posledných rokoch sa chirurgovia rozhodli, že potrebujú lepší spôsob, ako predpovedať riziko, že starší pacienti čelia pri operácii, pretože jednoducho sa pozreli na ich vek neboli dosť dobré. Potrebovali spôsob, ako určiť, kto v podstate bola sestra č. 1 a ktorá bola sestrou č. 2, a vytvorila komplexné geriatrické hodnotenie, ktoré sa má použiť pred operáciou.
Pozreli na veľkú skupinu starších pacientov s chirurgickým zákrokom a ich výsledky po operácii a analyzovali ich osobné charakteristiky, aby zistili, či je možné predpovedať, kto bude robiť dobre a kto bude bojovať počas dvoch časových období - prvý mesiac zotavenia bezprostredne nasledujúci chirurgia a 11 mesiacov, ktoré nasledovali.
Keď sa pozreli na chirurgických pacientov vo veku 65 rokov a viac, dokázali určiť viaceré faktory, ktoré pomohli predpovedať riziko úmrtia počas operácie .
Faktory, ktoré zdvojnásobili riziko úmrtia v mesiaci po operácii:
- Vek 75 rokov alebo starší
- Žena: to platí najmä pre jeden konkrétny chirurgický zákrok - otvorený srdcový bypass
- Závažná angína (bolesť na hrudníku) pred operáciou
Faktory, ktoré strojnásobili alebo ztrojnásobili riziko úmrtia:
- Srdcové arytmie (nepravidelný srdcový tep)
- Porucha funkcie obličiek
- Prenos srdcového pľúc počas chirurgického zákroku dlhšie ako 97 minút
Faktory, ktoré boli bežnejšie medzi tými, ktorí zomreli:
- rakovina
- Nízke hladiny albumínu: to je bielkovina v krvi, nízke hladiny môžu byť znakom podvýživy
- Závislosť od aktivít každodenného života : Pacient, ktorý sa môže starať o svoje vlastné potreby pred chirurgickým zákrokom, má väčšiu schopnosť postarať sa o svoje potreby po operácii a je všeobecne investovaný do udržania nezávislosti.
- Demencia : Zmätok znižuje schopnosť pacienta urobiť vynikajúcu voľbu, zúčastniť sa na rehabilitácii a byť jeho vlastným najlepším roztlieskavom počas procesu obnovy.
- Delirium : Dokonca aj krátke epizódy zmätok môžu brániť zotaveniu
- Krátky obvod v polovici ramena: je to príznak slabosti a krátky obvod paže môže naznačovať nízku svalovú hmotu, malé vykostené (zvyčajne u žien) alebo podvýživu.
- podvýživa
Vyhnúť sa chirurgii
Je jednoduché povedať, že starší ľudia by sa mali vyhnúť chirurgickému zákroku alebo sa pripraviť na postup na zníženie ich rizikových faktorov, ale väčšina chirurgických zákrokov je neplánovaná a nevyhnutná a nemôže byť odložená na neurčito. Vyhnúť sa chirurgickému zákroku, ak je možné mať menej invazívnu liečbu, je dobrým poradcom pre pacienta bez ohľadu na vek. To môže znamenať snahu o liečbu, fyzickú terapiu a menej invazívne postupy pred výberom operácie.
Každý prípad je jedinečný: Len preto, že sa vyhýbam operácii je dobrý nápad, neznamená to, že je vždy možné, alebo že je to najchudobnejšia voľba. Úprimná diskusia s chirurgom odporúčajúcim postup môže pomôcť objasniť, či je operácia absolútne nevyhnutná alebo či sú k dispozícii iné liečebné postupy.
Liečba starších ľudí spravodlivo
Starší pacient si zaslúži rovnakú kvalitu starostlivosti a rovnaký prístup k informáciám potrebným na to, aby sa rozhodnutia o zdravotnej starostlivosti prijali ako mladší pacienti. To znamená, že v prvom rade nie je rozhodovanie o chirurgickom zákroku založené výlučne na jednom faktore: chronologický vek.
John, 85, má apendicitídu. Apenditída je u starších ľudí zriedkavá, ale stane sa to. Zlyháva liečba IV antibiotikami, čo je v niektorých nemocniciach prvým liečebným postupom namiesto operácie. Jeho apendicitída sa zhoršuje, má viac bolesti, ale chirurg hovorí, že by nemal mať operáciu, pretože je vysoko rizikový pre smrteľné komplikácie. Tento scenár je smiešny, ale je vynikajúcim príkladom ageizmu, s ktorým môžu starší ľudia čeliť v systéme zdravotnej starostlivosti.
John potrebuje operáciu, bez ohľadu na vek, a operácia je záchranný postup. Johnov vek je v tomto bode irelevantný, pretože jeho život závisí od postupu. Jánov život sa rozšíri o postup a dramaticky ho skráti bez neho. Rovnaká potreba operácie je často prítomná pre tých, ktorí potrebujú srdcové operácie, ortopedické operácie, ktoré pacientovi umožnia pokračovať v chôdzi a iné závažné a potrebné procedúry.
Chronologický vek je jeden kus puzzle, ako aj individuálna miera rizika vážnych komplikácií alebo úmrtia pacienta po operácii, výhody vyplývajúce z postupu a schopnosť pacienta úplne sa zotaviť po procedúre.
Príprava na operáciu, ak je to možné
Starší dospelý človek, viac ako ktorákoľvek iná veková skupina, má značné výhody v tom, že si pred chirurgickým zákrokom "vyladí" svoje zdravie. To znamená zlepšenie zdravia pacienta malými a veľkými spôsobmi pred operáciou.
To, ako je pacientovo zdravie vyladené, sa líši medzi jednotlivcami. Môže to znamenať zvýšenie hladiny glukózy v krvi u diabetického pacienta , odvykanie od fajčenia ku fajčiarovi a zlepšenie hladiny železa u anemického pacienta. Toto úsilie zlepšiť zdravie, dokonca aj v malých smeroch, sa vypláca veľkým dávkam u starších pacientov, pretože tolerujú komplikácie po zlom chirurgickom zákroku. Prevencia problémov znamená menej fyzického namáhania tela počas a po operácii.
Príprava na zotavenie po operácii
Starší pacienti majú omnoho vyššiu pravdepodobnosť, že budú potrebovať rehabilitáciu vrátane fyzickej terapie alebo dokonca pobyt v rehabilitačnom zariadení, ako je priemerný chirurgický pacient. Sú vo vyššom riziku poruchy spánku v dôsledku liekov, bolesti a zmeny v prostredí, čo môže následne prispieť k delirii, čo je typ zámeny po operácii.
Vo všeobecnosti bude mať starší pacient dlhší čas na zotavenie ako mladší pacient a očakáva sa, že bude mať viac komplikácií. Stručne povedané, pacient starších pacientov s chirurgickým zákrokom bude potrebovať viac podpory ako mladší, a to od profesionálnych poskytovateľov zdravotnej starostlivosti aj od iných osôb v ich rodinnom a sociálnom kruhu. Získanie pomoci priateľov a rodiny pred chirurgickým zákrokom vám pomôže zabezpečiť, aby boli pacientove potreby splnené po ukončení procedúry.
Pri príprave na operáciu môže starší pacient tiež zvážiť opatrenia, ktoré budú potrebné po operácii. Napríklad, ak chirurg zistí, že pobyt v rehabilitačnom zariadení bude potrebný, pacient si môže vybrať zariadenie, ktoré uprednostňuje pred operáciou, a dokonca navštíviť, ak sa rozhodnú.
Odborníci sa dohodli na vyhnúť sa tejto geriatrickej chirurgii
Viaceré lekárske tabule, ktoré sú skupinami lekárov, ktorí praktizujú rovnakú špecializáciu a pracujú v najlepšej možnej kvalite v týchto špecialitách, odporúčajú pred vykonaním operácie u starších pacientov s pokročilou Alzheimerovou chorobou alebo ťažkou demenciou. Väčšina skupín prijíma kvalitu života nad množstvom prístupu k životu a bráni invazívnym a často bolestivým postupom pre osoby, ktoré už si nie sú vedomé. To zvyčajne zahŕňa život zachraňujúce a život rozširujúce postupy, ale líši sa od skupiny po skupinu.
Jednou témou, na ktorej sa dohodli, je odporúčanie proti postupom, ktoré sú umelo udržateľné pre pacientov, ktorí už nie sú ostražití alebo orientovaní v dôsledku demencie. Tieto skupiny uvádzajú, že zákroky ako napájacia trubica nie sú vhodné v tomto prípade vážneho kognitívneho poklesu. Výskumy ukazujú, že kŕmiace rúrky nerozširujú priemernú životnosť pacienta, ale výrazne zvyšujú riziko tvorby dekubitových vredov.
Alzheimerova asociácia súhlasí s tým, že je "eticky povolené zadržať výživu a hydratáciu umelo podávanú žilou alebo žalúdočnou trubicou, keď osoba s Alzheimerovou chorobou alebo demenciou je v konečnom stave ochorenia a už nie je schopná dostávať potravu alebo vodu ústa. "
Mnohí pacienti, ktorí majú pocit, že nie sú umiestnení na ventilátor alebo majú kŕmenie, dokončia pokročilú smernicu o zdravotnej starostlivosti , právny dokument, ktorý jasne uvádza pacientove želanie pred operáciou.
Niekoľko slov od
Je pravda, že starší ľudia majú často viac zdravotných problémov než mladší pacienti a môžu mať väčšiu potrebu chirurgického zákroku, ale pri posudzovaní ich lekárskych a chirurgických potrieb čelia aj zaujatostiam súvisiacim s vekom. Vek je iba jedným z aspektov hodnotenia rizika pacienta pre postup a nemal by byť jediným faktorom, ktorý určuje, či sa operácia vykonáva alebo nie. Áno, vek je dôležitý, ale celkové zdravie, úroveň funkcie, závažnosť choroby, ktorá je prítomná, a veľa ďalších faktorov, sa musia brať do úvahy.
> Zdroje:
> Asistované orálne podávanie a podávanie rúrok. Alzheimerovej asociácie. http://www.alz.org/documents_custom/statements/assisted_oral_tube_feeding.pdf .
> Naughton C, Feneck RO, Roxburgh J, Skoré a neskoré prediktory úmrtnosti po chirurgickej operácii bypassu koronárnej artérie na starších pacientoch v porovnaní s mladšou populáciou. http://ejcts.oxfordjournals.org/content/36/4/621.long. 2009.
> Filardo, G a kol., Prekročenie krátkodobej úmrtnosti u žien po izolovanej operácii bypassu koronárnej artérie. Otvorte Srdce . https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27042323. Marec 2016
> Kim, SW, Multidimenzionálna fraktálová hodnota pre predikciu pooperačnej rizikovej mortality. JAMA Surgery . 2014.