Základy lekárskej fakturácie

Čo potrebujete vedieť pri prehliadaní povinností lekára

Zdravotní sestry sú zodpovedné za včasné predloženie technických alebo odborných zdravotných pohľadávok poisťovniam vrátane kancelárií lekárov, nemocníc, opatrovateľských domovov alebo iných zdravotníckych zariadení. V nemocničnom prostredí vykonávajú zdravotnícke služby rôzne funkcie ako zdravotnícke služby, ktoré pracujú v iných prostrediach.

Ak máte záujem o to, aby ste sa stali lekármi, tu sú základy o procese lekárskej fakturácie, hlavných platiteľov a ako sa to deje.

1 -

Základy plánov zdravotného poistenia

Pochopenie základov plánov zdravotného poistenia umožňuje zamestnancom zdravotníckej kancelárie efektívne komunikovať s pacientmi ohľadne ich dávok zdravotného poistenia a diskutovať o podrobnostiach pacienta s predstaviteľmi poisťovne.

Základné pochopenie každého typu poistenia minimalizuje komplikácie pri podávaní pohľadávok a pri vymáhaní platieb. Existujú dva hlavné typy plánov zdravotného poistenia:

1. Poistenie zodpovednosti za škodu: poplatky za služby
2. Managed Care Plans
   • Organizácie pre udržiavanie zdravia (HMO)
   • Preferované organizácie poskytovateľov (PPO)
   • Výhradné organizácie poskytovateľov (EPO)
   • Point-of-Service (POS) plány

viac

2 -

Vládne programy zdravotnej starostlivosti

Me dicare : Medicare je federálny program, ktorý poskytuje zdravotnú starostlivosť pre viac ako 40 miliónov Američanov, ktorý zahŕňa:

• starší ľudia starší ako 65 rokov
• trvalo postihnutých dospelých do 65 rokov
• jedinci, ktorí trpia End-Stage Renal Disease (ESRD), ktorým je trvalé zlyhanie obličiek vyžadujúce dialýzu alebo transplantáciu obličky

Medicaid : Je dôležité mať na pamäti, že Medicaid nie je poisťovateľom. Medicaid je program, ktorý robí zdravotné platby v mene príjemcu.

Ak existuje zodpovednosť voči tretím stranám, Medicaid je vždy platiteľom poslednej inštancie. To jednoducho znamená, že spoločnosť Medicaid platí vždy naposledy, keď je prítomné iné poistenie.

TRICARE: TRICARE, súčasť systému vojenského zdravotníctva, ktorý prevádzkuje Ministerstvo obrany (DoD), je program zdravotnej starostlivosti pre aktívnych, dôchodcov a členov strážnej / rezervnej služby a ich rodiny.

CHAMPVA: Napriek tomu, že CHAMPVA podobne ako TRICARE je vybavené ministerstvom pre záležitosti veteránov a ak je člen oprávnený na TRICARE, nemôže byť CHAMPVA oprávnený. TRICARE aj CHAMPVA sú vždy sekundárne k iným zdravotným poisteniam s výnimkou doplnkových plánov a Medicaid.

3 -

Proces zdravotnej faktúry

Prihlásenie pacienta: Počas registrácie pacienta sa zadávajú demografické informácie o pacientoch vrátane platiteľa poistenia, čísla poistky a ďalších informácií potrebných na spracovanie čistého nároku.

Poistenie a overovanie poistenia : Vzhľadom na to, že sa poistné informácie môžu kedykoľvek zmeniť, a to aj pre pravidelných pacientov, je dôležité, aby poskytovateľ overil oprávnenosť každého člena pri poskytovaní služieb. Tento krok procesu je tiež potrebný na získanie informácií o výhodách a autorizácii.

Zadanie poplatku: Zúčtovanie poplatkov je zadávanie poplatkov za služby prijaté pacientom a zahŕňa príslušné prepojenie lekárskych kódov so službami a postupmi poskytnutými počas návštevy pacienta.

Kódovanie diagnózy, postupov a modifikátorov : Kódovanie nárokov presne umožňuje platiteľovi poistenia poznať chorobu alebo zranenie pacienta a spôsob liečby.

Predloženie pohľadávok : po uplatnení pohľadávky je pohľadávka predložená za platbu platiteľovi poistenia. Aby bolo možné účinne podávať zdravotné pohľadávky, zdravotnícky personál musí vedieť alebo mať prístup k množstvu informácií pre každú poisťovňu.

Zúčtovanie platieb: Zúčtovanie platieb zahŕňa funkcie vysielania a vkladov a zosúladenie vysielacích činností s vkladmi.

4 -

Profesionálne fakturácie a inštitucionálne fakturácie

V lekárskej fakturácii existujú dva druhy fakturácie - profesionálna fakturácia a inštitucionálna fakturácia.

Profesionálna fakturácia: Profesionálna fakturácia je zodpovedná za fakturáciu nárokov vzniknutých za prácu vykonávanú lekármi, dodávateľmi a inými neinštitucionálnymi poskytovateľmi ambulantných a ústavných služieb. Profesionálne poplatky sa účtujú prostredníctvom formulára CMS-1500. CMS-1500 je červený atrament na bielom papieri, ktorý je určený pre lekárov a dodávateľov.

Inštitucionálne fakturácie: Inštitucionálna fakturácia je zodpovedná za fakturáciu nárokov vzniknutých za prácu vykonávanú nemocnicami, kvalifikovanými ošetrovateľskými zariadeniami a inými inštitúciami pre ambulantné a ústavné služby vrátane využívania zariadení a dodávok, laboratórnych služieb, rádiologických služieb a iných poplatkov. Inštitucionálne poplatky sú účtované na účte UB-04. UB-04 je štandardný formulár formulára s červeným atramentom na bielom papieri, ktorý používajú inštitucionálni poskytovatelia na vyúčtovanie pohľadávok.

viac

5 -

Elektronické fakturácie a papierové reklamácie fakturácie

Fakturácia za papier nie je prvou voľbou pri fakturácii zdravotných nárokov, ale niekedy je to nevyhnutná práca. Samozrejme, elektronický nárok procesov je oveľa jednoduchší a rýchlejší v porovnaní s manuálnym procesom fakturácie papiera.

Väčšina väčších platiteľov poistenia ponúka elektronické predloženie žiadostí. Máte možnosť výberu priamej fakturácie alebo nastavenia účtu v zúčtovacom centre.

Clearinghouse je spoločnosť, ktorá akceptuje všetky vaše pohľadávky a elektronicky ju postúpi platiteľom poistenia na spracovanie. Majú tiež úpravy, aby skontrolovali chyby vo vašej reklame, aby pomohli vyhnúť sa oneskoreniam fakturácie.

Najdôležitejšou výhodou elektronickej fakturácie, či používate službu zúčtovania alebo vyúčtovanie, je, že urýchlite spracovanie vašich nárokov. Fakturácia papiera môže trvať až 45 dní na spracovanie.

6 -

Terminológia zdravotníckeho úradu

Budete sa chcieť oboznámiť s týmito podmienkami týkajúcimi sa zdravotného poistenia, lekárskeho vyúčtovania, lekárskeho kódovania, platobnej techniky a zdravotníckych informačných technológií.

7 -

Spracovanie zdravotných nárokov

Budete musieť pochopiť účtovanie elektronických nárokov s elektronickými verziami formulárov, ktoré sú akceptované spoločnosťou Medicare, Medicaid a väčšina poisťovní. Reklamácie na fakturáciu papiera však stále existujú a budete musieť byť oboznámení s ich spracovaním.

viac

8 -

Lekárske fakturácie na Medicare, Medicaid a Tricare

Títo štátni platitelia sú dôležitou súčasťou lekárskej fakturácie. Budete sa musieť dôkladne oboznámiť s ich procesmi. Preskúmajte každú z nich v hĺbke, ako aj niektoré z veľkých súkromných poisťovní.

viac