Rozhodnutie, ktoré treba starostlivo zvážiť
Ak máte vážne ochorenie pečene, ako je alkoholické ochorenie pečene alebo hepatitída B alebo C a potrebujete operáciu, ktorá nesúvisí s pečeňou, veci sa môžu komplikovať. Rozhodnutie pokračovať v operácii v tomto scenári nie je ľahké. Vaši lekári musia zvážiť niekoľko faktorov pri určovaní operatívneho rizika a či sa u Vás vyskytnú závažné komplikácie alebo smrť v dôsledku chirurgického zákroku.
Konkrétnejšie, u pacientov, ktorých funkcia pečene už je ohrozená buď akútnym alebo chronickým ochorením, môže chirurgický zákrok vyvážiť váhy v prospech dekompenzácie pečene alebo zhoršenia ochorenia pečene, zlyhania pečene a smrti. Preto musíte starostlivo zvážiť operáciu, ak máte ochorenie pečene.
Faktory, ktoré sa posudzujú u potenciálnych kandidátov s ochorením pečene, zahŕňajú:
- ostrosť, príčiny a závažnosti ochorenia pečene
- typ operácie
- naliehavosť operácie
- typ anestézie
- intraoperačné poklesy krvného tlaku
Poďme sa pozrieť na rôzne faktory, ktoré nemocniči, chirurgovia, hepatológovia (špecialisti na pečeň) a rôzni členovia zdravotníckeho tímu zvážia pred rozhodnutím, či je osoba s ochorením pečene kandidátkou na operáciu.
Fyzikálne vyšetrenie
Ako vyzerá kandidát na chirurgický zákrok alebo klinické zobrazenie pred operáciou je dôležitou súčasťou hodnotenia chirurgického rizika u pacientov s ochorením pečene.
Zvyčajne bude lekár hľadať nasledujúce príznaky a symptómy, ktoré naznačujú akútnu hepatitídu:
- nevoľnosť
- žltačka
- zvracanie
- nočné potenie
- svrbenie (svrbenie)
- strata váhy
U pacientov s cirhózou sa mnohé z nasledujúcich príznakov vyskytujú sekundárne na portálovej hypertenzii a naznačujú horšiu prognózu a naznačujú dekompenzovanú cirhózu.
- zvýšenie obvodu brucha (indikujúceho ascitu )
- prírastok hmotnosti (indikujúci ascitu)
- zmeny v pamäti (indikujúce hepatálnu encefalopatiu )
- nedávne gastrointestinálne krvácanie (indikujúce krvácanie z varixov)
- zmeny v cykle spánku-bdel
- žltačka (žltnutie očí, kože a iných slizníc)
Mnoho ľudí s cirhózou má skúsenosti so zmenami spánkových vzorov. Tieto zmeny sa klasicky pripisujú hepatickej encefalopatii a poškodeniu metabolizmu hepatálneho melatonínu ; ešte musíme objasniť presnú patofyziológiu týchto porúch spánku.
Závažnosť ochorenia pečene
Ľudia s akútnou hepatitídou alebo dekompenzovanou cirhózou, ako aj s akútnym zlyhaním pečene, nemajú podstúpiť operáciu. To má zmysel, pretože nechcete, aby pacient mal vážne poškodenie funkcie pečene v čase operácie. Vo všeobecnosti prítomnosť cirhózy nepriaznivo ovplyvňuje chirurgické výsledky. Medzi lepšie kandidáty na operáciu patria ľudia s chronickou hepatitídou a bez dekompenzovanej funkcie pečene.
Vo vzťahu k elekčnému chirurgickému zákroku sú cirhóza a akútna hepatitída určitými dôvodmi, ako sa vyhnúť operácii. Ak máte závažné ochorenie pečene, mali by ste sa vyhnúť operácii, ak je to možné.
Na stanovenie toho, či osoba s ochorením pečene je vhodným kandidátom na chirurgický zákrok, sa používajú tri rôzne metódy založené na dôkazoch: skóre Child-Pugh, skóre MELD (End-Stage Disease Disease) a meranie hepatálnej venózny tlakový gradient (HVPG).
Treba poznamenať, že HVPG sa používa iba vo veľkých akademických zdravotníckych strediskách a nie je k dispozícii všade. Napriek tomu je pozoruhodne dobré predpovedať prognózu alebo klinické výsledky.
Hepatický krvný tok
Pravdepodobne najvážnejšou vecou, ktorá sa môže stať počas chirurgického zákroku u pacientov s ochorením pečene, je zníženie prietoku okysličenej krvi do pečene. Tento znížený prietok krvi vedie k hemostatickej ischémii a nekróze (smrť pečeňových buniek), čo môže viesť k dekompenzácii alebo zlyhaniu pečene, ako aj k uvoľneniu zápalových mediátorov, ktoré môžu spúšťať zlyhanie viacerých orgánov.
Zvyčajne tepny poskytujú okysličenej krvi do orgánov.
Avšak v pečeni, dodávka okysličenej krvi pochádza z hepatickej tepny aj z portálnej žily. V skutočnosti portálna žila dodáva väčšinu okysličenej krvi vo väčšine ľudí.
Počas operácie klesá krvný tlak a srdcový výkon. Tieto kvapky znižujú tok okysličenej krvi do pečene. Zvyčajne sa hepatická artéria dilatuje alebo expanduje, aby zobrala uvoľnenie a kompenzovala znížený prietok okysličenej krvi do pečene cez portálnu žilu. Avšak u ľudí s cirhózou dochádza k chronickým zmenám v architektúre pečene, ako je fibróza a nodulárnosť, so schopnosťou hepatálnej artérie rozšíriť a zvýšiť tok okysličenej krvi do pečene. Navyše anestetiká interferujú aj s kompenzačnou dilatáciou hepatickej artérie, čím sa problém spája.
Inými slovami, ľudia s cirhózou majú ťažkosti s kompenzáciou poklesov prietoku krvi do pečene, čo je spôsobené operáciou a anestéziou, ako aj zmenenou architektúrou pečene. Bez dostatočného prúdu okysličenej krvi do pečene počas chirurgického zákroku môže osoba zaznamenať ťažké poškodenie pečene a zlyhanie.
Typ chirurgie
Pred tým, ako sa operuje osoba s ochorením pečene, je dôležité zvážiť, či konkrétny typ vykonanej operácie umiestni človeka do ešte väčšieho rizika komplikácií.
Počas operácie brucha (myslieť na laparotómiu) môže akýkoľvek priamy kontakt s krvnými cievami pečene spôsobiť ďalšie trauma a poškodenie pečene. Navyše, pokožka okolo týchto ciev môže počas operácie ďalej znižovať tok krvi do pečene.
Ľudia so závažným ochorením pečene, podobne ako cirhóza, ktorí potrebujú núdzovú operáciu z dôvodu obehového postihnutia, ako je sepsa alebo trauma, sú po ukončení procedúry vystavené vysokému riziku umierania.
Kardiovaskulárna chirurgia ďalej zasahuje do prietoku krvi do pečene a zhoršuje problém. Navyše, tlaky (lieky podávané na zvýšenie krvného tlaku počas perioperačného obdobia) a kardiopulmonálny bypass môžu zhoršiť poškodenie pečene.
Ako už bolo uvedené, anestetiká môžu tiež znížiť krvný tlak a prietok krvi do pečene a ďalej prispievať k poškodeniu pečene. Okrem toho u ľudí s ochorením pečene môžu anestetiká držať sa dlhšie a nemôžu sa ľahko metabolizovať, čo vedie k dlhšiemu trvaniu účinku.
záver
Po prvé, ak sú vaše pečeňové enzýmy iba zvýšené, ale vaše ochorenie pečene je inak kontrolované, môžete byť vhodným kandidátom na operáciu. Po druhé, ak máte chronickú hepatitídu s relatívne dobrými funkciami pečene, môžete byť stále dobrým kandidátom na operáciu. Po tretie, ak máte alkoholickú hepatitídu a ste už nejaký čas prestali piť a nemáte žiadne ochorenie, môžete byť dobrým chirurgickým kandidátom.
Majte na pamäti, že len preto, že máte cirhózu, neznamená, že nemôžete mať operáciu. Avšak prítomnosť cirhózy rozhodne ovplyvňuje výsledky a preto by nemala byť dekompenzovaná v čase chirurgického zákroku (myslieť na žltačku, ascites, gastrointestinálne alebo varixové, krvácanie a tak ďalej).
Ak máte akútnu hepatitídu alebo dekompenzovanú cirhózu, operácia je pravdepodobne zlým nápadom. Najlepšie je uvažovať o pečeni u ľudí so závažným ochorením pečene, ako je hepatitída alebo cirhóza ako spiace obrie. V podstate lekári pracujú okolo spiaceho obra a vzplanutia alebo inhibícia funkcie pečene sekundárne v dôsledku dekompenzovanej cirhózy spôsobujú, že tento spací gigant je veľmi nepokojný.
Dôsledky chirurgického zákroku u pacientov s ochorením pečene môžu byť dosť vážne. Niektorí ľudia po zlyhaní pečene zomierajú a po takejto operácii umierajú Odporúčanie na vykonanie chirurgického zákroku u ľudí s ochorením pečene preto starostlivo posudzuje váš zdravotnícky tím. Okrem toho musíte ako pacientovi poskytnúť aj informovaný súhlas alebo súhlasiť s postupom.
Mali by ste byť vyzvaní, aby ste poskytli informovaný súhlas iba po tom, čo váš lekár a zdravotnícky personál úplne popísali riziká, výhody a dôsledky postupu. Pamätajte si, že operácia je tiež rozhodnutie, ktoré robíte.
zdroje
Bacon BR. Cirhóza a jej komplikácie. In: Kasper D, Fauci A, Hauser S, Longo D, Jameson J, Loscalzo J. eds. Harrisonove princípy vnútorného lekárstva, 19e . New York, NY: McGraw-Hill; 2015.
Editori. Praktika medicíny. In: Kasper D, Fauci A, Hauser S, Longo D, Jameson J, Loscalzo J. eds. Harrisonove princípy vnútorného lekárstva, 19e . New York, NY: McGraw-Hill; 2015.
Montagnese S, De Pitta C, De Rui M a kol. Abnormality spánku-prebudení u pacientov s cirhózou. Hepatológia . 2014; 59 (2): 705-712.
Qamar AA, Grace ND. Kapitola 53. Predoperačné hodnotenie ochorenia pečene. In: McKean SC, Ross JJ, Dressler DD, Brotman DJ, Ginsberg JS. eds. Princípy a prax nemocničnej medicíny . New York, NY: McGraw-Hill; 2012.