Ktoré vedľajšie účinky vyhľadá váš lekár?
Rovnako ako akákoľvek terapia existuje nárast a nevýhoda. Naopak, imunoterapia sa používa na zlepšenie prognózy niektorých typov rakoviny, ako je pokročilý nemalobunkový karcinóm pľúc, melanóm, rakovina obličkových buniek, rakovina hrubého čreva a Hodgkinov lymfóm. Inými slovami, ľudia dostávajú druhú šancu na to, aby žili dlhší a pohodlnejší život - fenomén, ktorý doslova mení tvár liečby rakoviny.
Samozrejme, ponoriť sa do imunoterapie práve začína, a práve teraz ide o vyvíjajúcu sa a mimoriadne vzrušujúcu oblasť výskumu a starostlivosti o rakovinu.
S tým, že stále viac a viac ľudí sa liečia imunoterapiou, konkrétne inhibítormi kontrolných bodov (ipilimumab, nivolumab a pembrolizumab), lekári si všimnú jedinečné problémy, ktoré môžu vzniknúť v dôsledku užívania týchto nových liekov.
Prehľad inhibítorov kontrolných bodov
Aby sme pochopili nepriaznivé účinky alebo toxicitu inhibítorov kontrolných bodov , je dôležité pochopiť, ako funguje tento typ imunoterapie.
Stručne povedané, imunitné kontrolné body obvykle ležia na povrchu buniek imunitného systému (tzv. T bunky). Tieto molekuly kontrolného bodu pracujú prostredníctvom komplexnej signalizačnej cesty, ktorá zabraňuje tomu, aby ľudské T bunky napadli zdravé bunky - iba zlé, cudzie bunky (napríklad bunky infikované vírusom).
Bohužiaľ, rakovinové bunky sú klamlivé v tom, že vytvárajú a vyjadrujú svoje vlastné molekuly kontrolného bodu, a preto vaše telo neútočí na malígny nádor, ako by si to myslel.
Vedci však bojovali späť vytvorením terapií, ktoré blokujú tieto kontrolné miesta umiestnené na rakovinových bunkách v nádeji, že imunitný systém tela bude rozpoznávať rakovinu ako cudziu, začne útok a vyčistí ju.
Toxicita inhibítorov kontrolného bodu
Samozrejme, problémy môžu vzniknúť, ak imunitný systém človeka dostane trochu zmätený a začne útočiť na normálne, zdravé bunky okrem zlých rakovinových buniek.
Inými slovami, s použitím týchto inhibítorov kontrolných bodov môže dôjsť k závažnému zápalu, poškodeniu orgánov a autoimunitným ochoreniam.
V skutočnosti výskum ukazuje, že tieto toxicity, nazývané imunitné nežiaduce udalosti, sa vyskytujú až u 85% ľudí po liečbe inhibítorom kontrolného bodu ipilimumabom. Vyskytujú sa až u 70 percent ľudí po liečbe inhibítormi kontrolného bodu nivolumabom alebo pembrolizumabom.
Ako výnimka ipilimumab inhibuje imunitný kontrolný bod CTLA-4 (cytotoxický T-lymfocytárny asociovaný proteín 4) a používa sa na liečbu melanómu .
Nivolumab a pembrolizumab cieľový PD-1 (programovaný receptor smrti-1) a používali sa na liečbu rakovín, ako je melanóm, rakovina obličkových buniek, nemalobunkový karcinóm pľúc a Hodgkinov lymfóm.
Ak sa vrátime k toxicite, primárne cieľové systémy, ktoré tieto inhibítory kontrolného bodu "nesprávne" napadajú v tele, sú koža, gastrointestinálny trakt, pečeň a endokrinné systémy.
Toxické účinky na pokožku
Problémy s kožou sú najčastejšou nežiaducou udalosťou súvisiacou s imunitou spojenou s užívaním inhibítora kontrolného bodu a majú tiež tendenciu sa objaviť najskôr v liečbe.
Medzi príklady problémov s kožou patrí vyrážka, svrbenie, alopécia (vypadávanie vlasov) a vitiligo .
Môžu sa vyskytnúť problémy s ústami, ako je sucho v ústach a ústna mukozitída (keď sa tvoria vredy v ústach).
Liečba vyrážky zvyčajne zahŕňa použitie topického kortikosteroidného krému. Aj keď je vyrážka závažná, niekedy je potrebná perorálna kortikosteroid. Užívanie perorálneho antihistamínu ako je Benadryl (difenhydramín) môže byť užitočné pri svrbení.
Zriedkavo, ak je vyrážka ťažká, čo znamená, že pokrýva viac ako 30 percent tela, človek pravdepodobne potrebuje steroidy podávané cez žilu (intravenózne), po ktorom nasleduje zúženie perorálnych steroidov.
Je tiež dôležité poznamenať, že veľmi ťažké vyrážky ako Stevensov-Johnsonov syndróm boli zriedkavo hlásené u ľudí užívajúcich inhibítor kontrolného bodu.
To je dôvod, prečo vy alebo váš milovaný rakovinový lekár vás veľmi pozorne sleduje, keď užívate imunoterapiu a rýchlo uvidíte dermatológov, ak vaša vyrážka vyzerá znepokojujúco (akoby sa tvorili pľuzgiere) alebo ak sa vám nepodarilo jednoduché opatrenia ako krém s kortikosteroidmi.
Toxicita gastrointestinálneho traktu
Hnačka a kolitída, ktorá spôsobuje bolesť brucha a niekedy krv v stolici, sú dva črevné problémy, ktoré sa môžu vyskytnúť v dôsledku užívania inhibítora kontrolného bodu. Ak sa tieto účinky vyskytnú, prejavia sa všeobecne šesť týždňov alebo neskôr po začatí imunoterapie.
Zdá sa, že tieto nežiaduce účinky sú čoraz častejšie u tých, ktorí dostávajú protilátky blokujúce CTLA-4 (napríklad ipilimumab pre pokročilý melanóm), v porovnaní s tými, ktorí dostávali inhibítory PD-1 (napríklad nivolumab pre pokročilé šľachtické bunky nemalé bunkový karcinóm pľúc).
Liečba miernej a skorej hnačky zahŕňa dostatočný príjem tekutín, antidiarrheálnu diétu a pravdepodobne aj protiprírukovú liečbu, ako je Imodium (loperamid). Ak však hnačka pretrváva dlhšie ako dva alebo tri dni, napriek týmto jednoduchým liekom alebo ak je hnačka závažnejšia (štyri alebo viac črevných pohybov denne ako obvykle), vykoná sa dôkladné posúdenie, aby sa ďalej zhodnotil hnačka, ako je infekcia je vinník, nie droga.
Ak je infekcia vylúčená a príčina sa považuje za súvisiacu s liečbou, sú potrebné kortikosteroidy a niekedy ešte silnejšie lieky, ktoré potláčajú imunitný systém, ako je Remicade (infliximab).
Jednou z hlavných život ohrozujúcich, aj keď nezvyčajných, komplikácií kolitídy, na ktoré sa lekári dávajú pozor, je perforácia čriev (kde sa v stenách tvorí diera spôsobená ťažkým zápalom).
Toxicita pečene
Inhibítory kontrolného bodu môžu viesť k zvýšeniu pečeňových enzýmov, ktoré signalizujú zápal pečene. Tieto zvýšenia sa zvyčajne pozorujú približne dva až tri mesiace po zahájení liečby.
Zvyčajne bude lekár sledovať krvné testy pečene , najmä pred každou dávkou imunoterapie a ak sú enzýmy zvýšené, vykoná sa opracovanie, aby sa určilo, či je príčina spojená s imunoterapiou alebo niečím iným (napríklad s inou medikáciou alebo vírusovej infekcie).
Rovnako ako iné nepriaznivé účinky súvisiace s imunitou, ak sa určí, že príčina súvisí s imunoterapiou, budú predpísané kortikosteroidy. Ak je toxicita pečene závažná, môže byť nutné úplne zastaviť liečbu imunoterapiou.
Toxicita endokrinného systému
Nežiaduce účinky súvisiace s imunitou sa môžu vyskytnúť v endokrinnom systéme tela, ktorý zahŕňa hypofýzu, štítnu žľazu a nadobličkové žľazy. V priemere sa symptómy objavia približne po 9 týždňoch po začatí liečby a môžu zahŕňať:
- únava
- slabosť
- nevoľnosť
- zmätok
- bolesť hlavy
- Strata chuti do jedla
- Problémy s videním
- horúčka
Jedným z najčastejších nežiaducich účinkov na endokrinný systém je hypotyreóza , ktorá je vtedy, keď človek vyvíja nedostatočnú aktivitu štítnej žľazy.
Bola tiež hlásená hyperaktívna štítna žľaza nazývaná hypertyroidizmus. Obe stavy môžu byť riadené endokrinológiou a diagnostikované krvnými testami, najmä krvným testom hormónu stimulujúceho štítnu žľazu (TSH). Hypotyreóza vyžaduje liečbu hormonom štítnej žľazy nazývaného Synthroid (levotyroxín).
Okrem hypotyreózy je ďalším spoločným endokrinným problémom, ktorý sa môže vyvinúť ako dôsledok užívania imunoterapie inhibujúcej kontrolný bod, hypofyzitída, ktorá je zápalom hypofýzy - označovaná ako hlavná žľaza, pretože uvoľňuje do organizmu množstvo hormónov.
Hypofyzitída môže spôsobiť únavu a bolesť hlavy a krvné testy odhaľujú niekoľko nízkych hladín hormónov. Imagingové vyšetrenia môžu tiež odhaliť opuch hypofýzy. Ak sa zistí, že vysoké dávky kortikosteroidov dokážu dostatočne obmedziť zápal, aby sa predišlo potrebe dlhodobých hormonálnych náhrad.
Ak sú ovplyvnené nadobličkové žľazy, osoba môže vyvinúť problémy s nízkym krvným tlakom, dehydratáciou a elektrolytom, ako sú vysoké hladiny draslíka a nízke hladiny sodíka v krvi. Ide o zdravotnú pohotovosť a vyžaduje, aby osoba bola hospitalizovaná a dostávala kortikosteroidy.
Nakoniec novovzniknutá cukrovka typu I je zriedka spojená s užívaním inhibítora PD-1. To je dôvod, prečo lekári často kontrolujú hladinu glukózy (cukru v krvi) pri začatí liečby.
Rýchlejšie toxické účinky
Imunoterapia môže tiež zapríčiniť zápal v pľúcach, čo sa nazýva pneumonitída, aj keď je zriedkavá, v porovnaní s vyššie uvedenými toxiktickými faktormi. Tento nepriaznivý účinok je obzvlášť znepokojujúci u ľudí s pokročilým karcinómom pľúc, ktorí podstupujú imunoterapiu, pretože ich pľúcna funkcia je už zhoršená rakovinou. Môže to spôsobiť príznaky ako kašeľ alebo ťažkosti s dýchaním.
Zatiaľ čo zvyčajne je menej častým nežiaducim účinkom, pneumonitída môže byť život ohrozujúca. Ak máte podozrenie, Váš lekár vylúči iné príčiny zápalu pľúc, ako je pľúcna infekcia (nazývaná pneumónia) alebo progresia rakoviny. Lekár bude zvyčajne nariadiť CT vyšetrenie hrudníka na diagnostiku.
Liečba často zahŕňa zastavenie imunoterapie počas určeného časového obdobia, zatiaľ čo osoba podlieha starostlivému sledovaniu pľúc. Sú tiež často podávané kortikosteroidy a v závažných prípadoch môže byť potrebná imunosupresívum, akým je Remicade (infliximab), ak sa človek nedokáže zlepšiť steroidmi.
Nakoniec boli hlásené ďalšie zriedkavé nepriaznivé účinky súvisiace s imunitou, ako sú problémy s nervom alebo s očami. V tomto prípade vás lekár poradí s odborníkom, neurológom alebo oftalmológom o vhodný plán diagnostiky a liečby.
Slovo z
Ak vy alebo blízky užívate inhibítor kontrolného bodu, je dobré byť informovaný o rôznych toxicitách, ktoré sú s ním spojené, pretože sú jedinečné od tých, ktoré sú spojené s tradičnými chemoterapiami.
Inými slovami, jemné príznaky a symptómy týchto nepriaznivých účinkov sú tiež trochu nové pre rakovinových lekárov. Aj tak sa im nestrieľajte. Namiesto toho musí byť vzdelaný a v pohotovosti, pretože mnohí to vyriešia, ak budú okamžite rozpoznané.
> Zdroje:
Kroschinsky F a kol. Nové lieky, nové toxicity: závažné vedľajšie účinky modernej cielenej a imunoterapie rakoviny a ich manažmentu. Crit Care. 2017; 21: 89.
> Linardou H, Gogas H. Riadenie imunoterapie pre pacientov s metastatickým melanómom. Ann Transl Med . 2016 júl; 4 (14): 272.
> Michot JM a spol. Nežiaduce účinky súvisiace s imunitou s blokádou imunitného kontrolného bodu: komplexná revízia. Eur J Cancer . 2016 Feb; 54: 139-48.
> Postow M, Wolchok J. Toxicita spojená s imunoterapiou inhibítora kontrolného bodu. V: UpToDate, Atkins MB (Ed), UpToDate, Waltham, MA.
> Villadolid J, Amin A. Imunitné inhibítory kontrolných bodov v klinickej praxi: aktualizácia správy o imunitných toxicitách. Transl Cancer Lung Cancer Res . 2015 Oct, 4 (5): 560-75.