Fibrilácia predsiení je jednou z najbežnejších srdcových arytmií postihujúcich milióny ľudí v USA. Ide o rýchly, nepravidelný srdcový rytmus pochádzajúci z predsieňových (horných) komôr srdca, ktorý bežne spôsobuje palpitácie a únavu. Veľmi zvyšuje riziko mŕtvice . Bohužiaľ, jeho liečba často zostáva skutočným problémom pre lekárov i pacientov.
Prehľad
Svätým grálom v snahe o liečbu predsieňovej fibrilácie bolo vyvinúť spôsob, ako liečiť arytmiu abláciou. Ablácia je postup, ktorý sa vykonáva buď počas elektrofyziologickej štúdie, alebo v chirurgickej sade, v ktorej je zdroj srdcovej arytmie pacienta zmapovaný, lokalizovaný a potom zničený (tj ablatený).
Vo všeobecnosti sa ablácia dosahuje použitím rádiofrekvenčnej energie (cauterization) alebo kryoenergie (zmrazením) cez katéter, aby sa zničila malá oblasť srdcového svalu, aby sa narušila arytmia. Zatiaľ čo mnohé formy srdcových arytmií sa stali ľahko vyliečiteľnými technikami ablácie, fibrilácia predsiení zostala výzvou.
Prečo je tak ťažké?
Väčšina srdcových arytmií je spôsobená malou, lokalizovanou oblasťou niekde v srdci, ktorá spôsobuje elektrické prerušenie normálneho srdcového rytmu. Pre väčšinu arytmií potom ablácia jednoducho vyžaduje lokalizáciu tejto malej abnormálnej oblasti a narušenie jej.
Naproti tomu elektrické poruchy súvisiace s fibriláciou predsiení sú oveľa rozsiahlejšie - v podstate zahŕňajú väčšinu ľavej a pravej predsiene.
Včasné snahy o odstránenie predsieňovej fibrilácie boli zamerané na vytvorenie "bludiska" komplexných lineárnych jaziev po celom predsieni, aby narušili túto rozsiahlu abnormálnu elektrickú aktivitu.
Tento prístup (ktorý bol nazývaný labyrintovým postupom ) funguje pomerne dobre, keď ho vykonávajú veľmi skúsení chirurgovia v operačnej miestnosti - ale vyžaduje si veľkú chirurgickú operáciu s otvoreným srdcom so všetkými súvisiacimi rizikami. Vytvorenie lineárnych jaziev potrebných na prerušenie fibrilácie predsiení je pri katetrizačnom postupe oveľa ťažšie.
Po spustení
Elektrofyziológovia sa dozvedeli, že často môžu zlepšiť predsieňovú fibriláciu odstránením "spúšťačov" arytmie, konkrétne PAC (predčasné údery, ktoré vznikajú v predsieni). Štúdie naznačujú, že u 90% pacientov s fibriláciou predsiení vznikajú PAC, ktoré vyvolávajú arytmiu, zo špecifických oblastí v ľavej predsieni, a to v blízkosti otvorov štyroch pľúcnych žíl. (Pľúcne žily sú krvné cievy, ktoré dodávajú okysličovanú krv z pľúc do srdca.)
Ak je otvorenie žíl elektricky izolované od zvyšku ľavej predsiene pomocou špeciálneho katétra určeného na tento účel, predsieňová fibrilácia môže byť často znížená frekvenciou alebo dokonca eliminovaná.
Okrem toho boli vyvinuté nové a veľmi pokrokové (a veľmi drahé) trojrozmerné mapovacie systémy na použitie pri ablačných postupoch v katetrizačnej laboratóriu.
Tieto nové mapovacie systémy umožňujú lekárom vytvárať ablačné jazvy s úrovňou presnosti neznámy len pred niekoľkými rokmi. Táto nová technológia spôsobila, že ablácia predsieňovej fibrilácie je oveľa realizovateľnejšia ako predtým.
účinnosť
Napriek nedávnym pokrokom je ablácia fibrilácie predsiení stále zdĺhavým a náročným postupom a jej výsledky sú menej ako dokonalé. Ablácia funguje najlepšie u pacientov, ktorí majú pomerne krátke epizódy predsieňovej fibrilácie - tzv. Paroxysmatická fibrilácia predsiení . Ablácia účinkuje oveľa menej dobre u pacientov, ktorí majú chronickú alebo pretrvávajúcu fibriláciu predsiení alebo ktorí majú závažné srdcové ochorenie , ako je srdcové zlyhanie alebo ochorenie srdcových chlopní.
Dokonca aj u pacientov, ktorí sa zdajú byť ideálnymi kandidátmi na abláciu predsieňovej fibrilácie, dlhodobá (trojročná) úspešnosť po jednorazovej ablácii je len asi 50 percent. Pri opakovaných procedúrach ablácie je miera úspešnosti vyššia ako 80 percent. Každý postup ablácie však opäť vystavuje pacienta riziku komplikácií. A miery úspešnosti sú oveľa nižšie u pacientov, ktorí sú menej ako ideálni kandidáti.
Tieto miery úspešnosti sú zhruba rovnaké ako tie, ktoré boli dosiahnuté s antiarytmikami . Úspešná ablácia predsieňovej fibrilácie sa navyše nikdy nepodarilo znížiť riziko mŕtvice. Preto je dôležité pokračovať v liečbe, aby sa zabránilo mŕtviciam aj po ablácii.
komplikácie
Riziko komplikácií s abláciou katétru pre fibriláciu predsiení je vyššie ako u iných druhov arytmií. Dôvodom je, že trvanie procedúry ablácie má tendenciu byť podstatne dlhšie s fibriláciou predsiení, rozsah jazvy, ktorý sa musí produkovať, je zvyčajne oveľa väčší a umiestnenie jaziev, ktoré sa produkujú (tj v ľavej predsieni, zvyčajne v blízkosti pľúcnych žíl) zvyšuje riziko komplikácií.
Smrť súvisiaca s postupom sa vyskytuje u jedného až piatich z 1 000 pacientov, ktorí majú abláciu na fibriláciu predsiení. Medzi vážne komplikácie, ktoré môžu viesť k úmrtiu, patrí tamponáda srdca , mŕtvica, tvorba fistuly (spojenia) medzi ľavým predsieňom a pažerákom , perforáciou pľúcnej žily a infekciou.
Mŕtvica sa vyskytuje až do dvoch percent. Poškodenie pľúcnej žily (ktoré môže spôsobiť problémy s pľúcami, ktoré vedú k ťažkému dýchaniu, kašľu a recidivujúcemu zápalu pľúc) sa vyskytuje až do troch percent. Poškodenie iných krvných ciev (cievy, ktorými sú vložené katétre) sa vyskytuje v jednej alebo dvoch percentách. Všetky tieto komplikácie sa zdajú byť bežnejšie u pacientov starších ako 75 rokov a u žien.
Všeobecne platí, že úspešnosť postupu a riziko komplikácií sa zlepšujú, keď ablácia uskutočňuje elektrofyziológ s rozsiahlymi skúsenosťami s abláciou predsieňovej fibrilácie.
Slovo z
Ktokoľvek s fibriláciou predsiení, ktorý je požiadaný, aby zvážil ablačnú terapiu, by mal mať na pamäti niekoľko dôležitých vecí. Po prvé, miera úspešnosti postupu, hoci je pomerne dobrá, nie je merateľne lepšia ako pri antiarytmických liekoch - prinajmenšom po jednorazovom ablačnom procese.
Po druhé, aj keď je úspešný, výhoda ablácie je obmedzená na zmiernenie symptómov. Nezlepšuje prežitie a nepreukázalo sa, že znižuje riziko mozgovej príhody. Po tretie, existuje zanedbateľné riziko vážnych komplikácií.
Napriek týmto obmedzeniam je úplne rozumné zvážiť postup ablácie, ak vaša fibrilácia predsiení spôsobuje príznaky, ktoré narušujú váš život, najmä ak zlyhali jedno alebo dve skúšky antiarytmických liekov.
Len uistite sa, že ak zvažujete postup ablácie fibrilácie predsiení, uvedomíte si všetky možnosti liečby tejto arytmie.
Ak je ablácia pre vás stále atraktívnou voľbou, budete sa chcieť uistiť, že optimalizujete svoje šance na úspešný postup. To znamená, že viete o svojom osobnom zážitku z elektrofyziológov ablačné postupy pre fibriláciu predsiení.
Neuvažujte sa o recitácii štatistík z publikovanej lekárskej literatúry (ktoré sú vo všeobecnosti hlásené iba týmito najlepšími centrálami). Vaša šanca na dobrý výsledok sa zlepší, ak má váš lekár veľa skúseností a osobne má dobrý záznam o bezpečnosti a účinnosti s abláciou pri fibrilácii predsiení.
zdroj:
Ganesan AN, Shipp NJ, Brooks AG a kol. Dlhodobé výsledky katéterovej ablácie predsieňovej fibrilácie: systematický prehľad a metaanalýza. J Am Heart Assoc 2013; 2: e004549.
Cosedis Nielsen J, Johannessen A, Raatikainen P a kol. Rádiofrekvenčná ablácia ako počiatočná terapia pri paroxyzmálnej fibrilácii predsiení. N Engl J Med 2012; 367: 1587.
Morillo CA, Verma A, Connolly SJ a kol. Rádiofrekvenčná ablácia vs antiarytmiká ako liečba prvej línie paroxyzmálnej fibrilácie predsiení (RAAFT-2): randomizovaná štúdia. JAMA 2014; 311: 692.