Keď zdravotné poistenie odmieta pokrytie ER návštevy
Ak ste práve odrezali svoj prst v stolovej píly, je celkom jasné, že pohotovosť by mala byť vašou ďalšou zastávkou. Ale nie všetky mimoriadne situácie sú dosť jasné.
Núdzové izby sú najdrahšie miesta na liečbu, takže v prípade iných ako núdzových situácií poisťovatelia chcú, aby ich členovia využívali iné miesta s nižšou cenou, vrátane stredísk naliehavej starostlivosti alebo kancelárie poskytovateľa primárnej starostlivosti.
Keď pacienti používajú zariadenia, ktoré nie sú ER, je pre poisťovateľa menej nákladné a to znamená nižšie celkové náklady na zdravotnú starostlivosť a nižšie poistné - pre všetkých. V prípade situácie, ktorá ohrozuje život alebo končatiny, bude núdzová miestnosť pravdepodobne jediné miesto, ktoré je riadne vybavené na zvládnutie určitých situácií.
A hádam je to, že väčšina ľudí nie je vyškolená v núdzovej medicíne, takže ak máte pochybnosti o závažnosti zdravotnej situácie, zle na strane opatrnosti (tj ísť do pohotovosti) sa všeobecne javí ako najspravodlivejšie riešenie.
Hymna vytvára diskusiu s novými pravidlami ER
Z väčšej časti poisťovne platia za výlety do pohotovostnej miestnosti. Ale Anthem vyvolala kontroverznú diskusiu s novými pravidlami v Gruzínsku, Indii, Missouri a Kentucky (účinnosť od 1. júla 2017), ktoré posunuli náklady na návštevy pacienta v prípade, ak preskúmanie tvrdenia určuje, že situácia nebola núdzová all.
Pacient, ktorý profiloval Vox, odišiel do pohotovosti v Kentucky s oslabujúcou bolesťou brucha a horúčkou. Jej matka, bývalá zdravotná sestra, ju odporučila ísť na pohotovosť, pretože jej príznaky boli spojené s apendicitídou , ktorá sa považuje za zdravotnú pohotovosť. Ukázalo sa však, že namiesto toho mala ovariálne cysty, čo bolo určené len po poskytnutí lekárskej starostlivosti v ER.
Hymna potom poslala jej účet za viac ako 12 000 dolárov a povedala, že jej nárok bol zamietnutý, pretože použila pohotovosť na núdzovú starostlivosť. Pacientka sa odvolala a poznamenala, že nemôže vedieť, že jej bolesť nebola núdzová, kým ju lekári ER nerozhodli. Nakoniec, po jej druhom odvolaní (a po tom, ako pacientka diskutovala o jej príbehu s Voxom), zaplatila Anthem.
ER účty často spôsobujú bolesti hlavy
Nové pravidlá hymny pravdepodobne ovplyvňujú mnoho ďalších pacientov v týchto štyroch štátoch. Ale prekvapivé lekárske faktúry vyvolané výletom do ER nie sú nové.
Niektoré štáty majú podobné pravidlá pre registráciu Medicaid, s vyšším počtom kópií na núdzové použitie v núdzovej miestnosti (aj keď v súlade s pravidlami Medicaid sú kopágy stále nominálne v porovnaní s nákladmi na starostlivosť poskytovanú v ER).
A ľudia, ktorí sa neúmyselne nachádzajú v ER, ktorý je mimo siete svojho poistného plánu, môžu skončiť s podstatnými lekárskymi faktúrami, a to aj napriek skutočnosti, že ACA vyžaduje neplánované zdravotné plány na pokrytie mimoriadnej núdzovej starostlivosti, ako keby to bolo in- siete.
Tieto pohľadávky sú už dlhú dobu predmetom kontroly, pričom poisťovatelia vykonali dvojitú kontrolu, aby zabezpečili, že starostlivosť je v skutočnosti mimoriadnou udalosťou pred zaplatením mimoriadnych príjmov ER.
A aj keď poisťovateľ platí nárok, ako keby bol v sieti, ER mimo siete nie je povinný prijať platbu poisťovateľa ako plnú platbu, pretože ER nemá zmluvu s poisťovateľom a môže vyvážiť vyúčtovanie pacienta za časť účtu, ktorá zostala po zaplatení poisťovateľa. Ak by to bolo zariadenie v sieti, ER by musel odpísať časť účtu za podmienok zmluvy s poisťovateľom. Ale neexistuje žiadna požiadavka na zariadenia mimo siete.
Povaha núdzovej starostlivosti sťažuje pacientom skok cez poistné okruhy, ktoré by inak boli pomerne jednoduché.
V núdzových situáciách ľudia bežne zavolajú svoju poisťovňu, aby sa opýtala na predchádzajúce povolenie, alebo sa obráťte na lekársku ordináciu alebo horúcu linku zdravotnej sestry, aby ste zistili, aká starostlivosť sa odporúča. Ale v prípade núdze - alebo čo sa javí ako naliehavá situácia, z pohľadu pacienta - tieto veci môžu byť prehliadnuté.
A z väčšej časti to je spôsob, akým to má byť. Ak váš manžel má mozgovú mŕtvicu, nemusíte sa obávať volania svojej poisťovne - mali by ste volať 911 alebo sa dostať do ER čo najrýchlejšie.
Ale keď spotrebitelia počujú príbehy o poisťovniach, ktoré popierajú účty ER, pretože poisťovateľ neskôr považoval situáciu za núdzovú, je to pochopiteľne znepokojujúce. Pacientka v článku Vox poznamenala, že po skúsenostiach, ktoré mala so svojím účtom týkajúcim sa ER a hymnu, sa v budúcnosti bude snažiť popierať a ona bude musieť donútiť [ju] na pohotovosť. "
Pochopte svoje pravidlá - skôr ako je to núdzové
Čím viac viete o tom, ako váš plán zdravotného poistenia funguje, tým lepšie sa budete pripravovať na situácie, kedy skončíte a budete potrebovať svoje pokrytie. Takže prvým krokom je starostlivo prečítať a pochopiť svoje pravidlá. Ľudia majú tendenciu držať ho v zásuvke a zabúdať na to, kým ju nepotrebujú, ale v núdzovej situácii nie je čas na to. Takže v čase, keď nemusíte čeliť bezprostrednej potrebe zdravotnej starostlivosti, sadnite si so svojimi pravidlami a uistite sa, že rozumiete:
- Odpočítateľné náklady na váš plán a všetky výdavky, ktoré sa vzťahujú na návštevy ER (všimnite si, že niektoré pravidlá sa zrieknu copay, ak skončíte prijatie do nemocnice prostredníctvom ER a poplatky sa budú vzťahovať na vaše odpočítateľné-to sú veci, ktoré budete chcieť pochopiť v predstihu, tak zavolajte svoju poisťovňu a položte otázky, ak si nie ste istí, ako váš plán funguje).
- Či váš plán pokrýva starostlivosť mimo siete , a ak áno, či je vaša cena za starostlivosť mimo siete obmedzená. Okrem toho, ak je vo vašej oblasti viacero ER, budete chcieť zistiť, ktoré z nich sú v sieti vášho plánu a ktoré nie sú, pretože to nie je druh, o ktorý sa chcete v prípade núdze obávať.
- Či váš plán obsahuje pravidlo, ktoré by malo za následok zamietnutie žiadosti o núdzové použitie ER. Ak áno, oboznámte sa s definíciou pohotovostnej poisťovacej poisťovacej služby v porovnaní s núdzovou situáciou. Ak sa pokyny nezdá jasné, zavolajte svojho poisťovacieho partnera, aby s nimi prerokoval, aby ste pochopili, čo sa od vás očakáva z hľadiska typu zariadenia, ktoré by ste mali využiť v rôznych situáciách (Hymna načrtla usmernenia v dopise, ktorý poslali členom v roku 2017, kedy nadobudli účinnosť nové pravidlá v Gruzínsku, Indiane, Missouri a Kentucky).
- Aké požiadavky poisťovateľa máte v súvislosti s predchádzajúcim povolením na následné lekárske postupy, ktoré vyplývajú z návštevy ER.
Čo by ste mali urobiť, ak dostanete neočakávaný návrh zákona?
Ak po návšteve ER dostanete väčší účet, než sa očakávalo, obráťte sa na svojho poisťovateľa a uistite sa, že všetko o účte rozumiete. Je to bilančný účet z ER mimo siete? Alebo je to zamietnutie nároku, pretože váš poisťovateľ považuje vašu situáciu za núdzovú? Prvá z nich je oveľa bežnejšia, ale je to, bohužiaľ, aj situácia, keď pacient má menej prostriedkov.
Ak ste dostali účet z účtu mimo siete (tj vaša poisťovňa zaplatila časť poistnej udalosti, ale ER vás fakturuje za zvyšok účtu a neodpisuje žiadnu z poplatkov, pretože nemáte zmluvu so svojím poisťovateľom), existuje niekoľko vecí, ktoré budete chcieť urobiť:
- Overte si, či máte v štáte zákony alebo predpisy o ochrane spotrebiteľa, ktoré sa zaoberajú fakturáciou zostatku v núdzových situáciách. Neexistuje žiadna federálna regulácia, ktorá by zabránila fakturovaniu zostatku od poskytovateľov mimo siete, ale niektoré štáty túto otázku riešili .
- Ak váš štát nemôže urobiť nič, priamo sa obráťte na ER mimo siete a zistite, či s vami budú rokovať. Môžu byť ochotní prijať nižšiu sumu ako celú platbu.
Ak ste dostali upozornenie, že vaša žiadosť bola zamietnutá, pretože vaša poisťovňa určila, že vaša situácia nebola núdzová (a myslíte si, že to bola skutočne núdzová situácia alebo aspoň tá, v ktorej by ju obozretná osoba zvážila v núdzi), máte väčšiu voľnosť v súvislosti s odvolacím procesom:
- Ak váš plán nie je vylúčený, ACA vám zaručuje právo na interný odvolací proces a ak poisťovateľ stále odmieta vašu pohľadávku, máte tiež prístup k externému preskúmaniu nezávislou treťou stranou (tu je zhrnutie toho, ako sa odvolania procesné práce).
- Môžete začať tým, že iniciujete vnútorný odvolací proces s poisťovateľom, a tiež sa obrátite na poisťovacie oddelenie vášho štátu, aby ste zistili, či má pre vás nejaký návod.
- Sledujte, čo sa stane počas odvolacieho konania, vrátane mien ľudí, s ktorými hovoríte, a akýchkoľvek informácií, ktoré dostanete od svojho poisťovateľa. Budete tiež chcieť nechať nemocnicu v slučke, pretože bude možno potrebné, aby poisťovni poskytli dodatočné informácie, aby dokázali, že vaša situácia oprávňuje výlet do ER.
- Ak sú interné a externé odvolania neúspešné, budete sa chcieť obrátiť na situáciu v nemocnici. Môžu byť ochotní znížiť svoj účet alebo nastaviť spravovateľný platobný plán.
Kontroverzia okolo prekvapenia ER účty
Správy o nových pokynoch spoločnosti Anthem v Gruzínsku, Indii, Missouri a Kentucky sa stretli s výkrikom od pacientov a spotrebiteľov. Americká akadémia lekárov v núdzových situáciách posunula späť video vytvorené tak, aby zdôrazňovalo nedostatky v systéme, ktorý v podstate sprostredkúva pacientom porozumenie toho, čo je a nie je núdzová situácia, keď sa niektoré situácie jednoducho nedajú vyhodnotiť bez vykonania testov.
Anthem uviedol, že ich prístup je založený na jazyku, ktorý už bol v ich zmluvách, a že štandard "obozretného laikov" bol vždy používaný, ale teraz sa presadzuje (tj ak by "obozretný laik" považoval za naliehavú situáciu, potom je to núdzová situácia). Ale je to jednoznačne kontroverzný krok. Pacienti, poskytovatelia zdravotnej starostlivosti a obhajcovia spotrebiteľov sa obávajú, že táto prax by sa mohla rozšíriť na viacerých poisťovateľov, pričom pacienti by mali nerozhodnosť (vo veľmi nevhodnom čase) o tom, či by v ER mali hľadať starostlivosť, čo by mohlo mať za následok potenciálne horšie výsledky v oblasti zdravia. Ale Anthem, a možno aj ďalšie poisťovne, ktoré sa majú riadiť, sú zamerané na reining v nákladoch na zdravotnú starostlivosť - úloha, ktorú prakticky každý súhlasí, je nevyhnutné, ale len málo sa zhoduje na tom, ako dosiahnuť.
Hoci tvrdenia o spochybnení retroaktívne stanoveného núdzového užívania ER vyvolávajú zmätok a obavy, otázka prekvapujúcich lekárskych faktúr po návšteve ER je pretrvávajúcim problémom, ktorý ďaleko predstihol novú politiku Anthem. Jednotlivé štáty v niektorých prípadoch pracujú na riešení problému, ale v mnohých oblastiach krajiny zostávajú problémom.
Hoci sa riešenia javia z pohľadu pacienta alebo spotrebiteľa obhajujúceho zrejmé, je náročné, aby boli všetky zúčastnené strany na palube. Spotrebitelia musia v súčasnosti pochopiť čo najviac o tom, ako funguje ich pokrytie a aké sú ich odvolávacie práva, ak sa ocitnú s neočakávaným účtom po návšteve ER.
> Zdroje:
> Americká vysoká škola pohotovostných lekárov. Núdzové lekári odhalili hygienu nebezpečnej núdzovej starostlivosti Anthem s novým videom. 17. januára 2018.
> Centrá pre služby Medicare a Medicaid. Vnútorné nároky a odvolania a prehľad externých procesov kontroly. 12. apríla 2017.
> Národná asociácia komisárov pre poistenie, mapa: Štáty a jurisdikcie.
> Pollitz, Karen. Kaiser Family Foundation. Prekvapujúce lekárske účty. 17. marca 2016.