Štúdia COURAGE spochybňuje použitie stentov u stabilných pacientov s CAD
Rutinné použitie stentov u pacientov so stabilnou koronárnou artériovou chorobou (CAD) bolo silne napadnuté v štúdii COURAGE, prvýkrát hlásené v roku 2007. V tejto štúdii boli pacienti so stabilným CAD randomizovaní na to, aby dostali optimálnu lekársku terapiu samostatne alebo optimálnu lekársku terapiu spolu s stenty. V štúdii sa nezistili žiadne rozdiely vo výsledkoch medzi týmito dvoma skupinami po 4,6 rokoch.
Odolnosť voči výsledkom skúšky COURAGE
Výsledky štúdie COURAGE mali urobiť všetkých kardiológov prehodnotiť pri použití stentov a u pacientov. Ale mnohí kardiológovia nezmenili svoje praktiky týkajúce sa stentov. Ich logika bola, že mnohí verili, že otvorenie blokády stentmi jednoducho musí byť účinnejšie ako lekárska terapia pri prevencii infarktu a smrti. Preto výsledky z COURAGE musia byť nesprávne. Verili, že je pravdepodobné, že dlhodobé sledovanie by odhalilo pravdu.
Ale v novembri 2015 boli uverejnené konečné dlhodobé výsledky COURAGE. Po takmer 12 rokoch sledovania stenty stále neposkytovali žiadny prínos pre optimálnu liečbu.
Podrobnosti o skúške COURAGE
V štúdii COURAGE 2 287 pacientov so stabilným CAD ("stabilný" CAD znamená, že sa nevyskytuje akútny koronárny syndróm ) boli randomizovaní tak, aby dostávali buď samotnú optimálnu farmakoterapiu alebo optimálnu liekovú terapiu spolu so stentmi.
Výskyt následných infarktov a úmrtí bol zaznamenaný v tabuľke.
Medzi výsledkami medzi skupinami nebol žiadny rozdiel. Pacienti, ktorí dostávali stenty, však mali lepšiu kontrolu nad svojimi symptómami angíny ako pacienti užívajúci samotnú farmakoterapiu, ale ich riziko infarktu a úmrtia sa nezlepšilo.
V následnej analýze z roku 2015 sa skúmali dlhodobé rozdiely v úmrtnosti medzi týmito dvoma skupinami. Po priemernom 11,9 rokoch nedošlo k výraznému rozdielu. Dvadsaťpäť percent pacientov užívajúcich stenty zomrelo, v porovnaní s 24% pacientov liečených samotnou liečebnou terapiou.
Vyšetrovatelia sa pozreli na početné podskupiny pacientov, aby zistili, či niektoré podskupiny mohli urobiť lepšie so stentmi. Nepodarilo sa mu nájsť nič.
Kedy sa majú stenty používať?
Teraz sa zdá jasné, že stenty by nemali byť používané ako liečba prvej línie v stabilnom CAD na prevenciu infarktu, pretože stenty nie sú účinnejšie pri prevencii infarktu v tejto situácii ako optimálna lekárska terapia. V skutočnosti existuje skutočná otázka, koľko stentov je užitočných na liečbu stabilnej angíny .
Stenty by sa mali používať v stabilnom systéme CAD, iba ak sa naďalej vyskytuje významná angína, a to aj napriek optimálnej lekárskej terapii.
Ako možno vysvetliť výsledky COURAGE?
Výsledky štúdie COURAGE sú kompatibilné s novým myslením o CAD a ako sa vyskytujú infarkty. Záchvaty srdca nie sú spôsobené stabilnou plaketou, ktorá postupne stúpa, aby zablokovala tepnu. Namiesto toho sú spôsobené plakom, ktorý sa čiastočne pretrhne, čo spôsobuje náhlu tvorbu krvnej zrazeniny v tepne, ktorá potom náhle blokuje tepnu.
Roztrhnutie a zrážanie sa pravdepodobne pravdepodobne vyskytne v plaku, ktorý blokuje len 10 percent tepny, ako v tej, ktorá blokuje 80 percent.
Stentovanie "významných" plakov pomôže zmierniť akúkoľvek angínu spôsobenú samotnou blokádou. Ale zrejme to neznižuje riziko akútnych infarktov - najmä preto, že mnohé z týchto infarktov súvisia s plakmi, ktoré kardiológovia tradične nazývajú "nevýznamnými".
Predchádzanie akútnemu pretrhnutiu plakov, a tým prevencii infarktu, sa stále viac podobá zdravotnému problému namiesto "problému inštalácie". Najlepšie je liečiť s drogami a zmenami životného štýlu .
"Stabilizácia" plakov koronárnej artérie (čím je menej pravdepodobné, že sa roztrhne) si vyžaduje agresívne kontrolu nad hladinou cholesterolu, krvným tlakom a zápalom. To tiež vyžaduje pravidelné cvičenie a znižovanie zrážanlivosti. Agresívna farmakoterapia bude zahŕňať aspirín, statíny, betablokátory a lieky na krvný tlak (v prípade potreby).
Ak máte stabilný CAD - či stent je alebo nie je potrebný na liečbu vašej angíny - aby ste skutočne zabránili infarktu, musíte byť na tejto agresívnej liečebnej terapii. Mali by ste si byť istý, že s kardiológa prediskutujete, čo by vo vašom prípade predstavovalo optimálnu lekársku terapiu.
> Zdroje:
Boden WE, O'Rourke RA, Teo KK a spol. Optimálna lekárska terapia s alebo bez PCI pre stabilnú koronárnu chorobu. N Engl J Med 2007; DOI: 10,1056 / NEJMe070829.
> Borden WB, Redberg RF, Mushlin AI a kol. Vzory a intenzita lekárskej terapie u pacientov podstupujúcich perkutánnu koronárnu intervenciu. JAMA 2011; 305: 1882-1889.
> Sedlis SP, Hartigan PM, Teo KK a spol. Vplyv PCI na dlhodobé prežitie u pacientov so stabilnou ischemickou chorobou srdca. New England Journal of Medicine . 2015, 373 (20): 1937-1946. doi: 10,1056 / nejmoa1505532.