Podrobnejší pohľad na klinické usmernenia
Ak nie je hypertyroidizmus kontrolovaná v tehotenstve, je spojená s rôznymi komplikáciami vrátane potratu, hypertenzie spôsobenej tehotenstvom, predčasného pôrodu, nízkej pôrodnej hmotnosti, intrauterinného obmedzenia rastu, mŕtveho dieťaťa, štítnej žľazy a kongestívneho zlyhania srdca u matky. Preto je nevyhnutná správna diagnóza a liečba Gravesovej choroby a hypertyroidizmu počas tehotenstva.
Podľa "Usmernení americkej asociácie štítnej žľazy na diagnostiku a liečbu ochorení štítnej žľazy počas tehotenstva a po pôrode" z roku 2011 by ženy, ktoré majú Gravesovu chorobu, mali počkať len po tom, ako sú euthyroidom definované ako normálne hladiny štítnej žľazy . Pokyny dôrazne odporúčajú antikoncepciu, kým sa to nedosiahne, a odporúča, aby lekári ponúkli poradenstvo ženám, pokiaľ ide o dôsledky liečby na plány na koncepciu.
Konkrétne odporúčania odporúčajú, aby pacienti s Gravesovou chorobou absolvovali ablačnú terapiu chirurgickým zákrokom alebo rádioaktívnym jódom (RAI) alebo antityroidnými liekmi .
Pokyny odporúčajú operáciu pre ženu, ktorá má vysoké hladiny protilátok TSH receptora (TRAb) a ktorá plánuje otehotnieť do dvoch rokov. Dôvodom je, že úrovne TRAb majú tendenciu rásť po RAI a zostávajú zvýšené.
Ak sa vykoná RAI, vykoná sa tehotenský test 48 hodín pred podaním RAI.
Po chirurgickom zákroku alebo RAI odporúčania odporúčajú čakať šesť mesiacov na otehotnenie, aby žena dostala stabilnú dávku náhrady hormónov štítnej žľazy s cieľovými hladinami TSH medzi 0,3 a 2,5.
Pri antityroidných liečivách by ženy mali byť informované o rizikách spojených s propyltiouracilom (PTU) a metimazolom a ak sa tieto lieky používajú, PTU sa má používať v prvom trimestri gravidity.
Metamazol (značka: Tapazol) predstavuje riziko pre plod, ak sa používa v prvom trimestri. V usmerneniach sa tiež odporúča zvážiť prerušenie PTU po prvom trimestri a prechod na metamazol, aby sa znížilo riziko ochorenia pečene spojené s PTU .
Liečba hypertyreózy graves počas tehotenstva
Primárna liečba hypertyreoidizmu počas tehotenstva je antityroidné liečivá , avšak od 3% do 5% pacientov majú vedľajšie účinky súvisiace s liekmi, ako sú alergické reakcie a vyrážky.
Pretože antihyroidné lieky prekračujú placentu, treba počas gravidity užívať antihyroidné lieky. Najmä hlavnou obavou je schopnosť metamazolu spôsobiť vrodené chyby - tieto komplikácie nie sú spojené s použitím PTU. PTU však nesie riziko toxicity pečene a usmernenia odporúčajú, aby sa PTU používal v prvom trimestri a aby pacienti po prvom trimestri prešli na metimazol.
Beta-blokátory sa zvyčajne neodporúčajú počas tehotenstva, pretože sú spojené s vnútromaternicovým rastovým obmedzením, nízkou srdcovou frekvenciou plodu a hypoglykémiou u novorodencov.
Antityroidné lieky počas tehotenstva
V usmerneniach sa odporúča, aby ženy, ktoré užívali antihyroidné lieky počas tehotenstva, pravidelne monitorovali voľné T4 a TSH, aby hodnoty voľného T4 zostali na alebo tesne nad hornou hranicou normálnej hodnoty a súčasne užívali najnižšiu možnú dávku antityroidných liekov.
Voľba T4 a TSH sa má merať každé dva až štyri týždne na začiatku liečby a každé štyri až šesť týždňov po dosiahnutí cieľových krvných hladín. Zvyčajne, pretože hypertyroidizmus sa často normalizuje v priebehu tehotenstva, v priebehu tretieho trimestra môže dôjsť k prerušeniu antityreóznych liekov u až 20% až 30% pacientov.
V usmerneniach sa odporúča, aby ženy, ktoré majú vysoké hladiny protilátok TSH receptora (TRAb), pokračovali v liečbe antityroidnými liekmi až do dodania.
Thyroidektómia pri Gravesovej chorobe počas tehotenstva
Ak je žena alergická na antityroidné lieky, vyžaduje vysoké dávky na kontrolu hypertyroidizmu alebo nedodržiava svoju liečbu liekom, v usmerneniach sa uvádza, že je potrebné zvážiť tyroidektómiu.
Ak je potrebná operácia štítnej žľazy - známa ako tyreoidektómia - optimálny čas je počas druhého trimestra tehotenstva.
V čase chirurgického zákroku sa majú merať hladiny TRAb s cieľom posúdiť potenciálne riziko hypertyreózy u plodu. V usmerneniach sa odporúča príprava beta blokátorom a krátky priebeh roztoku jodidu draselného pred operáciou tyreoidektómie .
Fetálne riziká u tehotných žien s hypertyreózou aktívneho hrobu
Existuje niekoľko rizík pre plod ženy s aktívnou hypertyroidizmom Graves , vrátane:
- fetálna hypertyreóza
- neonatálna hypertyreóza
- fetálna hypotyreóza
- neonatálna hypotyreóza
- centrálna hypotyreóza
Medzi faktory, ktoré môžu ovplyvniť riziko plodu, patria:
- slabá kontrola hypertyreózy počas tehotenstva, ktorá môže spôsobiť prechodnú centrálnu hypotyreózu u plodu.
- vysoké dávky antityroidných liekov, ktoré môžu spôsobiť fetálnu a neonatálnu hypotyreózu.
- vysoká hladina TRAb v sére medzi 22. a 26. týždňom gravidity, ktorá môže spôsobiť hypertyreózu plodu alebo novorodencov .
Podľa usmernení viac ako 95% žien s Gravesovou chorobou má dôkaz o TRAb aj po ablačnej terapii a TRAb sa má sledovať u tehotných žien :
- s aktívnou hypertyreózou;
- ktorí predtým dostávali liečbu RAI ;
- s anamnézou dodávania dojčaťa s hypertyreózou; a
- ktorí mali počas tehotenstva tyroidektómiu na liečbu hypertyreózy.
Fyzálna a neonatálna hypertyreóza sa vyskytuje u 1% až 5% všetkých tehotných žien s aktívnou alebo minulou históriou hypertyroidizmu Graves a je spojená s množstvom komplikácií.
U gravidnej ženy, ktorá má aktívnu alebo minulú anamnézu Gravesovej choroby, sa má TRAb merať o 20 až 24 týždňov gravidity. Podľa usmernení sa hodnota, ktorá je viac ako trikrát vyššia ako normálna horná hranica, považuje za ukazovateľ na sledovanie plodu, ideálne sa týka lekára špecializujúceho sa na materno-fetálnu medicínu.
Ak sa vyžaduje sledovanie, mali by sa vykonať ultrazvuk na monitorovanie vývoja plodu.
zdroj:
Stagnaro-Green, Alex a kol. al. "Pokyny Americkej asociácie štítnej žľazy na diagnostiku a manažment choroby štítnej žľazy počas tehotenstva a po pôrode." Štítna žľaza . Zväzok 21, číslo 10, 2011