V posledných rokoch mnohí ľudia, ktorí majú echokardiogramy, sú prekvapení informáciami o tom, že majú vrodenú srdcovú chorobu nazývanú "patent foramen ovale" alebo PFO.
Poradenstvo, ktoré títo ľudia dostanú po tom, čo im bola daná diagnóza, sa bude divoko líšiť. Niektorí lekári budú chcieť s nimi liečiť warfarínom alebo aspirínom, aby sa pokúsili zabrániť vzniku krvných zrazenín.
Iné odporúčajú invazívny postup srdca na inštaláciu špeciálneho zariadenia na zatvorenie PFO. Napriek tomu budú ďalší lekári im povedať, že PFO nemá žiadny skutočný význam a že žiadna liečba nie je potrebná.
Tento článok zhŕňa to, čo je známe o PFO a pokúša sa postaviť súčasnú diskusiu ohľadne jeho liečby do perspektívy.
Čo je to PFO?
Vo vývoji plodu je foramen ovale otvor, ktorý je normálne prítomný v predsieňovom septe (tenká štruktúra, ktorá oddeľuje pravú predsiene od ľavej predsiene), čo umožňuje, aby krv voľne prúdila z pravého predsiene priamo do ľavej predsiene. Tento prietok krvi z pravého predsiene do ľavej predsiene je potrebný počas vývoja plodu, pretože umožňuje obehovej krvi obísť vyvíjajúce sa pľúca. (Plod dostáva svoju okysličenú krv od svojej matky cez placentu.)
Pri narodení, keď dieťa začína dýchať, tlak v ľavej predsieni rýchlo stúpa a tlak v pravej predsieni klesá.
Tento tlakový gradient spôsobuje, že klapka tkaniva sa presunie cez foramen ovale a účinne ju uzavrie. V tomto bode krv už nie je schopná pretekať cez foramen ovale, z pravej do ľavej predsiene.
Vo väčšine ľudí sa táto klopa tkaniva, ktorá zatvára foramen ovale, utesní, takže foramen ovale efektívne už neexistuje.
Avšak u približne jedného zo štyroch normálnych dospelých (25%) nie je tkanivová klapka úplne uzavretá a spolieha sa na vyšší tlak v ľavej predsieni, aby sa foramen ovale uzavrel. Keď tlak v pravom predsieni prechádza prerušovane vyššie ako v ľavej predsieni (čo môže nastať napríklad pri kašli), v týchto krátkych intervaloch sa môže otvárať foramen ovale a na okamih môže krv opäť prúdiť z pravej predsiene cez do ľavej predsiene. O týchto ľuďoch sa hovorí, že majú patent foramen ovale. Podrobný pohľad na štruktúru srdca a jeho fungovanie môže poskytnúť lepšie pochopenie tohto mechanizmu.
Ako sa diagnostikuje PFO?
Lekári diagnostikujú PFO s echokardiografiou. Nie všetky PFO sú rovnaké a niektoré sú oveľa ťažšie rozpoznateľné ako iné. V niekoľkých prípadoch je PFO pomerne zrejmé a bude si všimnúť takmer každý echokardiograf. Častejšie sú potrebné špeciálne manévre na identifikáciu PFO vrátane transesofageálnej echokardiografie , injekcie kontrastného materiálu do krvného obehu (" štúdie s bublinami ") a dokonca aj aplikovanie pozitívneho tlaku na dýchacie cesty pomocou špeciálneho dýchacieho prístroja. Čím ťažšie pracuje echokardiograf na identifikáciu PFO, tým je pravdepodobnejšie, že ho uvidí.
U niektorých ľudí môže klapka tkaniva, ktorá kryje foramen ovale, vytvoriť vydutie podobajúce sa balóniku, ktorý sa nazýva aneuryzma predsieňového septa (ASA). Vo väčšine prípadov je ASA sprevádzaná PFO, takže tieto dve podmienky sú všeobecne spojené navzájom. ASA a PFO sú teda veľmi podobné a pravdepodobne nie je nesprávne myslieť na ASA ako mierne prehnanú (a možno o niečo významnejšiu) príhodu PFO.
Aký je význam PFO?
Kryptogénna mŕtvica. Dôvodom, prečo sa lekári zaujímajú o PFO, je to, že počas týchto prechodných epizód, keď je pravý tlak predsiene vyšší ako tlak v ľavej predsieni, krv môže prúdiť z pravého predsiene do ľavej predsiene.
Ak sa embólia (krvná zrazenina, ktorá sa pohybuje cez cievny systém) vtedy pohybuje cez pravú predsieň, môže prísť aj do ľavej predsiene. Z ľavej predsiene môže zrazenina prechádzať ľavou komorou a odtiaľ vstupovať do arteriálneho systému do akejkoľvek časti tela. Ak sa zrazenina dostane do mozgu, môže to spôsobiť mŕtvicu . Preto hlavným problémom týkajúcim sa PFO je to, že môže viesť k zvýšenému riziku mŕtvice.
Teraz sa verí, že PFO je jednou z príčin " kryptogénnej cievnej mozgovej príhody " - to je mozgová príhoda, ktorej príčina zostáva neznáma po úplnom lekárskom vyšetrení. Pretože prevalencia PFO je taká vysoká, hlavne ak ich hľadáte dostatočne tvrdo, jednoducho nájsť PFO u osoby, ktorá má mozgovú príhodu, v žiadnom prípade nepreukazuje, že PFO je zodpovedný za mozgovú príhodu.
Nedávne štúdie ukázali, že u ľudí vo veku do 60 rokov, ktorí mali kryptogénnu mozgovú príhodu a ktorí majú tiež veľký PFO (alebo PFO spojený s ASA), uzavretie PFO bolo spojené so zníženým rizikom recidivujúcej mozgovej príhody , (PFO môžu byť uzavreté špeciálnym implantátom, ktorý môže byť vložený pomocou katétra.)
Uzáver PFO však nie je bezrizikový postup a prínos z toho bol zaznamenaný len u veľmi starostlivo sledovaných pacientov. Je to preto, že väčšina kryptogénnych ťahov nie je spôsobená PFO, aj keď je identifikovaný PFO. Uzavretie PFO by sa malo považovať za pacientov, ktorí prežili mozgovú príhodu, až po úplnom hodnotení kardiológom a neurológom.
Migrény. Niektoré štúdie naznačujú, že migréna bolesti hlavy sú bežnejšie u ľudí, ktorí majú PFO. Ale iné populačné štúdie nepreukázali žiadnu súvislosť medzi PFO a migrénami. Takže aj spojenie medzi migrénami a PFO je sporné. Navyše neboli zistené žiadne pravdepodobné fyziologické teórie o tom, ako môže PFO spôsobiť migrény.
Nedostatok takejto teórie nezabránila niektorým lekárom odporučiť uzávery PFO u pacientov s migrénou. Niektorí, ktorí vykonali tento postup, hlásili, že ľudia s migrénami zaznamenali zníženie symptómov. Kvôli tomuto tvrdeniu bola usporiadaná randomizovaná štúdia, aby sa zistilo, či je uzáver PFO účinný. Táto zdanlivo kontrolovaná štúdia, publikovaná v roku 2008, nepriniesla žiaden prínos s uzavretím PFO.
V tejto chvíli je málo dôvodov domnievať sa, že PFO sú príčinou migrénových bolestí hlavy. Ponúkanie PFO uzatvorením pacientom s migrénou je nevhodné využívať to, že sú všetci - príliš - často zúfalí za všetko, čo by ich niekto mohol pomôcť. Väčšina ľudí s migrénami môže dosiahnuť rozumnú kontrolu nad svojimi príznakmi, ak nájdu lekára, ktorý sa stará a úzko spolupracuje s ním.
Syndróm Platypnea-orthodexie. Platypnea-orthodexia syndróm je zriedkavý stav, v ktorom človek nedýcha a trpí nízkymi hladinami kyslíka v krvi vo vzpriamenej polohe. Táto podmienka vyžaduje nielen PFO, ale aj nejaký iný stav srdca, ktorý spôsobí, že PFO sa otvorí, keď osoba vstane. Všeobecne je tento "ďalší stav" dodatočnou štrukturálnou abnormalitou v srdci, ktorá podporuje prietok krvi z pravého predsiene do ľavej predsiene. Uzatvorenie PFO je vo všeobecnosti jedným z krokov potrebných na liečbu tohto zriedkavého syndrómu.
Slovo z
Patent foramen ovale je "moderná" lekárska diagnostika, ktorá sa stala prevládajúcou až v posledných desaťročiach s príchodom echokardiografie. Zatiaľ čo PFO sa považuje za neobvyklú príčinu kryptogénnej mozgovej príhody, u veľkej väčšiny ľudí, u ktorých je diagnostikovaná PFO, z nej pravdepodobne nevyplýva žiadny zdravotný problém.
> Zdroje:
> Dowson A, Mullen MJ, Peatfield R. a kol. Migréna Intervencia s procesom Starflex Technology (Mist): perspektívny, multicentrický, dvojito zaslepený, zdanlivo kontrolovaný pokus na vyhodnotenie účinnosti patentu Foramen Ovale uzatvorenia s implantátom Starflex Septal Repair na vyriešenie refraktérnej migrénovej bolesti hlavy. Circulation 2008; 117: 1397.
> Mas JL, Derumeaux G, Guillon B, a kol. Patent Foramen Ovale uzáver alebo antikoagulácia proti antiplachetám po mŕtvici. N Engl J Med 2017; 377: 1011.
> Saver JL, Carroll JD, Thaler DE a spol. Dlhodobé výsledky patentov Foramen Ovale Closure alebo lekárskej terapie po mŕtvici. N Engl J Med 2017; 377: 1022.
>